Dị ứng thuốc kháng sinh

Tất cả các thuốc đều có khả năng gây ra phản ứng có hại. Trong số các loại thuốc gây dị ứng, kháng sinh là nhóm thuốc xếp "đầu bảng" chiếm tới hơn 50%. Các thuốc kháng sinh có tỷ lệ gây dị ứng cao là penicilin, ampicillin, streptomicine, sulfonamide. Kế đến là các thuốc điều trị động kinh, thuốc giảm đau, kháng viêm, giảm sốt, vitamin, các thuốc có nguồn gốc từ chất đạm (protein, peptid) như các hormon… Một số thuốc ảnh hưởng trên hệ tim mạch như thuốc tê novocain, lidocain hoặc thuốc tiêm vitamin C, vitamin B1... có thể gây choáng phản vệ. Ngay cả aspirin uống cũng có thể gây choáng phản vệ. Có thuốc gây dị ứng sau nhiều lần trước đó sử dụng an toàn.

Đặc biệt lưu ý có hiện tượng gọi là phản ứng chéo giữa thuốc gây dị ứng với thuốc khác cùng nhóm. Thí dụ, người đã bị dị ứng với kháng sinh amoxicillin thì có thể bị dị ứng với các thuốc khác nằm cùng nhóm beta-lactam (gọi là nhóm penicilin, nhóm cephalosporin). Người đã dị ứng với aspirin cũng có thể bị dị ứng với các thuốc khác nằm trong nhóm thuốc kháng viêm không steroid (NSAID).

Dị ứng thuốc do đường uống nhiều nhất (hơn 70%), thường gây ra các hội chứng loại hình dị ứng muộn, tiếp đó là đường tiêm chích (gần 20%). Các loại thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi, bôi ngoài da, tẩy - nhuộm lông, tóc… cũng đều có khả năng gây ra các dị ứng tại chỗ và toàn thân như dùng đường uống, đường tiêm chích.
 
Bất kỳ thuốc nào cũng có thể gây dị ứng.

Trong các trường hợp dị ứng với kháng sinh thường xảy ra, đáng lo ngại nhất là penicilin và nhóm beta-lactam vì có thể gây sốc phản vệ.

Thuốc đông y đứng thứ ba trong số các nhóm thuốc gây dị ứng. Đây thực sự là điều rất đáng báo động vì người dân vẫn thường quan niệm không độc mà còn mát, bổ và hợp với tạng người Việt. Vì vậy, mọi người cứ sử dụng mà không đề cao cảnh giác.

Dị ứng thuốc là phản ứng khác thường của cơ thể khi tiếp xúc lần thứ hai
hay những lần sau với một loại thuốc. (Ảnh minh họa)

Theo các chuyên gia y tế, việc lạm dụng, chữa bệnh theo kiểu mách bảo, xem nhẹ tác dụng phụ của thuốc đông y là vấn đề hết sức nguy hiểm. Thực ra, thuốc đông y không đơn giản là lành, mát, bổ như nhiều người lầm tưởng. Thuốc tân dược cũng như thuốc đông dược về bản chất đều như nhau, chỉ khác chăng là phương thức trích ly hoạt chất để sử dụng. Cách sử dụng thuốc đông y là đun để chiết suất ra thuốc với hàm lượng thấp, còn tân dược là được “hoá liệu” để tổng hợp tinh chất và hàm lượng cao hơn. Ngoài ra, việc sử dụng thuốc đông y cũng phức tạp hơn thuốc tây vì không những có dược chất chính mà còn rất nhiều chất khác nữa.

Thông thường, trong mỗi thang thuốc có hàng chục vị, mà mỗi vị lại có nhiều chất khác nhau mà cho đến giờ, kể cả người bốc thuốc cũng chưa hiểu hết tác dụng của các vị thuốc. Bên cạnh đó, người sử dụng thuốc đông y cũng có nguy cơ nhiễm độc với các loại hoá chất bảo quản như: lưu huỳnh, phospho, thuốc chống ẩm, mốc… Tình trạng dị ứng thuốc đông y thường chậm, nhiều bệnh nhân khi đến cơ sở y tế cũng không biết mình bị dị ứng thuốc đông y.

Nguyên nhân dẫn đến dị ứng thuốc

Tùy theo cơ địa mà người dùng thuốc có thể bị dị ứng với bất cứ thuốc nào kể cả những thuốc bổ, thuốc nam. Ở những người có cơ địa dị ứng, việc dùng thuốc gặp rất nhiều khó khăn. Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ di truyền giữa cha mẹ và con cái. Nếu cha mẹ bị dị ứng thì xác suất sinh con có 50% bị dị ứng và có liên hệ với cùng một nguyên nhân dị ứng. Trường hợp cha mẹ không bị dị ứng thì tỉ lệ con mắc bệnh dị ứng chỉ là 10%. Ngoài ra, ở một số trường hợp là nhân viên y - dược bệnh viện, qua nghiên cứu người ta cũng thấy họ có nguy cơ bị dị ứng thuốc cao gấp 2,5 lần người khác.

Có người xuất hiện các triệu chứng dị ứng thuốc ngay sau khi uống một vài giờ, nhưng cũng có khi sau một vài ngày, thậm chí hằng tuần. Đáng lưu ý là trong rất nhiều trường hợp thấy bị sốt, ngứa, nổi mày đay, bệnh nhân lại nghĩ rằng mình bị một bệnh khác và dùng thêm vài loại thuốc nữa, càng làm cho tình trạng dị ứng thuốc trầm trọng hơn.

Thuốc đã quá thời gian sử dụng hoặc quá trình bảo quản, vận chuyển không đảm bảo khi đó, chúng không chỉ hết tác dụng mà có thể biến thành chất khác, gây ngộ độc, dị ứng cho người sử dụng.

Một nguyên nhân khác là do tình trạng tự điều trị và sử dụng thuốc bừa bãi. Không ít trường hợp tự kê đơn cho mình hoặc nhờ người bán thuốc kê đơn.

Người bệnh trước khi uống thuốc cần phải làm thử phản ứng cơ thể với loại thuốc đó như đặt vào lưỡi, hốc mũi (thuốc uống) hoặc thử test đối với các loại thuốc tiêm, bôi thử một lượng nhỏ thuốc vào da vùng sau tai...

Ngoài ra, có quá nhiều loại thuốc được đưa vào thị trường nhưng lại thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng an toàn hợp lý và chúng ta chưa quản lý được các nguồn thuốc sản xuất trong nước cũng như nhập khẩu này, cũng là những nguyên nhân gây dị ứng thuốc.

Phản ứng phụ thường gặp ở thuốc kháng sinh.

Phản ứng dị ứng

Các kháng sinh họ bêta lactam với khoảng hơn 50 dẫn xuất như amoxycillin, penicillin, cephalexin... đều có tác dụng điều trị và độ an toàn tương đối cao. Tuy nhiên, đây cũng là nhóm nguyên nhân chủ yếu gây ra các phản ứng dị ứng do thuốc.

Các phản ứng phụ đáng lo ngại nhất của nhóm thuốc này là những phản ứng dị ứng tức thì gây ra do kháng thể IgE đặc hiệu với thuốc. Những phản ứng này thường xảy ra trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi dùng thuốc. Biểu hiện nhẹ thường là nổi ban đỏ, ngứa, phù mắt, môi. Những trường hợp nặng có thể gây tụt huyết áp, co thắt phế quản hoặc phù nề thanh quản. Một số phản ứng dị ứng muộn cũng có thể xảy ra sau dùng các kháng sinh bêta lactam như thiếu máu tan máu, hội chứng Stevens-Johnson và viêm da.

Riêng ampicillin và amoxycillin thường gây ra ban dạng sởi. Đây là một dạng ban đỏ xảy ra tương đối muộn, không nguy hiểm đến tính mạng và chưa rõ cơ chế, thường xảy ra hơn ở những người có nhiễm vi rút Epstein-Barr hoặc cytomegalovirus. Để dự phòng và hạn chế các phản ứng dị ứng do nhóm kháng sinh bêta lactam, cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước đây của người bệnh và thử test dị ứng với thuốc và các dị nguyên của thuốc trước khi sử dụng.

Với những người bệnh trước đây đã bị các thể dị ứng nặng do các kháng sinh bêta lactam như sốc phản vệ, hội chứng Stevens-Johnson nên tránh dùng lại các kháng sinh trong họ này và tìm các thuốc thay thế thích hợp. Nếu không có các thuốc thay thế thích hợp, có thể cân nhắc điều trị giảm mẫn cảm tại các cơ sở chuyên khoa dị ứng. Có thể xảy ra dị ứng chéo giữa các kháng sinh cephalosporin và penicillin, đặc biệt là các kháng sinh cephalosporin thế hệ 1.

Tác dụng phụ thường gặp của một số nhóm kháng sinh

Tác dụng phụ thường gặp nhất của các kháng sinh aminoglycoside (như gentamycin, tobramycin, amikacin...) là biểu hiện nhiễm độc thận và ốc tai tiền đình. Với nhóm bêta lactam là phản ứng dị ứng và tình trạng tiêu chảy, viêm ruột, với clindamycin là biểu hiện tiêu chảy và ban dạng sởi ngoài da.

Các kháng sinh nhóm quinolone như ciprofloxacin, levofloxacin đều có thể gây kích ứng đường tiêu hóa, nhiễm độc thần kinh trung ương, gân và sụn do đó, cần tránh sử dụng ở trẻ em dưới 15 tuổi.

Metronidazole cũng có thể gây kích ứng đường tiêu hóa và nhiễm độc hệ thần kinh, vancomycin có thể gây hội chứng đỏ da toàn thân.

Phản ứng phụ thường gặp nhất của các kháng sinh tetracycline là gây kích ứng đường tiêu hóa và viêm âm đạo do nấm, với trimethoprim- sulfamethoxazole là gây kích ứng đường tiêu hóa và các phản ứng dị ứng.

Một số phản ứng phụ đặc hiệu hiếm gặp

Hầu hết các kháng sinh đều có thể gây ra tiêu chảy và viêm ruột do clostridium difficile, thường gặp nhất là do ampicillin, clindamycin và cephalosporin. Biểu hiện từ mức độ tiêu chảy và đau bụng nhẹ đến viêm ruột nặng với các biểu hiện toàn thân như chán ăn, mệt mỏi, sốt...

Trong một số ít trường hợp, các kháng sinh như erythromycin esters, TMP-SMZ, amoxicillin và clavulanate potassium có thể gây ứ mật. Nhận biết sớm và ngừng thuốc kịp thời có thể ngăn ngừa tổn thương gan. Minocycline có thể gây chóng mặt, ù tai; các kháng sinh fluoroquinolone và macrolide đều có thể làm tăng nguy cơ ngộ độc theophyllin.

Dự phòng phản ứng phụ do kháng sinh

Biện pháp quan trọng nhất để hạn chế các phản ứng phụ gây ra do kháng sinh là phải sử dụng một cách đúng đắn các thuốc này. Tránh sử dụng kháng sinh chỉ nhằm mục đích dự phòng mà không có chỉ định rõ ràng như các trường hợp nhiễm vi rút hoặc nhiễm trùng tiết niệu không triệu chứng ở người già.

Ngoài ra, khi sử dụng kháng sinh cũng cần đặc biệt lưu ý các chống chỉ định của thuốc và tránh các yếu tố có thể làm tăng nặng độc tính của thuốc. Với những người bệnh đã có tiền sử dị ứng với thuốc trước đây, khi có chỉ định dùng kháng sinh, cần tránh dùng lại các thuốc mà người bệnh đã từng bị dị ứng hoặc có dị ứng chéo với thuốc mà người bệnh bị dị ứng (như giữa cephalosporin và penicillin).

Với các kháng sinh họ aminoglycoside, để hạn chế độc tính trên thận và ốc tai tiền đình của thuốc, nên dùng một lần trong ngày, tránh sử dụng ở những người bệnh có suy giảm chức năng gan thận và ốc tai tiền đình. Nếu có thể, nên định lượng nồng độ thuốc trong máu người bệnh trong quá trình dùng thuốc.

Để hạn chế nguy cơ nhiễm độc da do vancomycin, thuốc này nên được truyền mỗi lần kéo dài ít nhất 2 giờ.

Với những người bị kích ứng đường tiêu hóa do erythromycin, nên chuyển sang dùng các kháng sinh cùng họ nhưng ít tác dụng phụ hơn như clarithromycin hoặc azithromycin.

Phản ứng dị ứng

Dị ứng hóa chất là một phản ứng có hại do mẫn cảm trước với một hóa chất riêng biệt hoặc với một chất có cấu trúc tương tự như chất đã dùng trước. Những phản ứng dị ứng như thế đều qua trung gian hệ thống miễn dịch. Các thuật ngữ quá mẫn và dị ứng thuốc thường được dùng để mô tả những phản ứng và triệu chứng dị ứng khác nhau đó.

Với một hóa chất có trọng lượng phân tử thấp thí dụ như một thuốc gây phản ứng dị ứng, thuốc này hoặc chất chuyển hóa của nó thường đóng vai trò như một hapten, phải kết hợp với một protein lớn hơn để tạo thành một phức hợp kháng nguyên. Những kháng nguyên này gây tổng hợp kháng thể, thường sau một thời kỳ tiềm ẩn ít nhất 1 hoặc 2 tuần. Sự tiếp xúc sau đó của cơ thể với hóa chất dẫn đến một tương tác kháng nguyên - kháng thể, gây ra những biểu hiện điển hình của dị ứng. Các mối liên quan đáp ứng - liều thường không rõ ràng để gây phản ứng dị ứng.

Các đáp ứng dị ứng được chia thành 4 typ, dựa trên cơ chế miễn dịch tham gia (Coombs và Gell, 1975).

Typ I, hoặc phản vệ, là những phản ứng ở người qua trung gian kháng thể IgE. Ðoạn Fc của IgE có thể gắn với thụ thể trên các dưỡng bào (mast cell) và bạch cầu ưa bazơ. Nếu đoạn gắn kháng nguyên (Fab) của phân tử kháng thể sau đó gắn với kháng nguyên, nhiều chất trung gian khác nhau được phóng thích (histamin, leukotrien, prostaglandin). Chúng gây giãn mạch, phù và đáp ứng viêm.

Các đích chủ yếu của typ phản ứng này là đường tiêu hóa (dị ứng thực phẩm), da (mày đay và viêm da atopi), hệ thống hô hấp (viêm mũi và hen) và hệ mạch (sốc phản vệ). Những đáp ứng này có chiều hướng xảy ra nhanh sau khi có sự tiếp xúc với một kháng nguyên mà cá nhân đã được mẫn cảm, và được gọi là phản ứng quá mẫn tức thì.

Typ II, hoặc tiêu tế bào, là những phản ứng qua trung gian cả với kháng thể IgG và IgM, thường được cho là do chúng có khả năng hoạt hóa hệ thống bổ thể. Các mô đích chủ yếu đối với các phản ứng tiêu tế bào là các tế bào trong hệ tuần hoàn. Thí dụ về đáp ứng dị ứng typ II bao gồm thiếu máu tan máu do penicilin, thiếu máu tan máu tự miễn do methyldopa, xuất huyết giảm tiểu cầu do quinidin, giảm bạch cầu hạt do sulfonamid, luput ban đỏ toàn thân do hydralazin hoặc procainamid. Rất may mắn là những phản ứng tự miễn với thuốc này thường dịu đi trong vòng nhiều tháng sau khi loại bỏ tác nhân gây bệnh.

Typ III, là những phản ứng chủ yếu qua trung gian IgG; cơ chế bao gồm sự sinh phức hợp kháng nguyên kháng thể, sau đó gắn với bổ thể. Các phức hợp lắng đọng trên nội mô mạch, tại đó xảy ra một đáp ứng viêm gây phá hủy, được gọi là bệnh huyết thanh. Hiện tượng này tương phản với phản ứng typ II, trong đó đáp ứng viêm được gây ra bởi kháng thể hướng vào chống lại kháng nguyên của mô. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh huyết thanh bao gồm ban da, mày đay, đau khớp hoặc viêm khớp, bệnh hạch bạch huyết và sốt. Những phản ứng này thường kéo dài 6 đến 12 ngày sau đó giảm bớt sau khi tác nhân gây bệnh bị loại bỏ. Nhiều thuốc, thí dụ sulfonamid, penicilin, một số thuốc chống co giật, và các iodid, có thể gây bệnh huyết thanh. Hội chứng Stevens - Johnson, như do sulfonamid gây ra, là một thể rất nặng của viêm mạch miễn dịch. Các triệu chứng của phản ứng này gồm ban đỏ đa dạng, viêm khớp, viêm thận, bất thường của hệ thần kinh trung ương và viêm cơ tim.

Các phản ứng typ IV cũng được gọi là phản ứng quá mẫn chậm, qua trung gian tế bào lympho T mẫn cảm và đại thực bào. Khi các tế bào mẫn cảm tiếp xúc với kháng nguyên, một phản ứng viêm được tạo ra do có sự sản xuất cytokin/lymphokin dẫn đến sự dồn tới của bạch cầu trung tính và đại thực bào tiếp sau đó. Một thí dụ của quá mẫn chậm typ IV là viêm da tiếp xúc.

Xử trí sốc phản vệ

Phản ứng phản vệ

Phản vệ là một phản ứng dị ứng nặng, rất dễ gây tử vong, cần phải điều trị đúng và nhanh. Cần tập huấn thấu đáo, thường xuyên, cho mọi cán bộ y tế lâm sàng để biết xử lý đúng.

Phản vệ có thể do côn trùng đốt, động vật cắn, một số thức ăn (trứng, cá, sữa bò, lạc), một số hóa chất, khói, một số thuốc thường gây phản vệ (sản phẩm máu, vaccin, kháng sinh, aspirin và các thuốc chống viêm không steroid khác, chế phẩm sắt tiêm, heparin và các thuốc chẹn thần kinh cơ). Người có tạng dị ứng đặc biệt dễ có nguy cơ phản ứng phản vệ.

Phản vệ có thể xuất hiện rất nhanh trong vài phút (sốc phản vệ cần phải điều trị cấp cứu) nhưng cũng có thể xảy ra muộn, đôi khi 1 ngày sau điều trị. Người bệnh cảm thấy khó chịu, lồng ngực như bị "ép", có thể ngứa, hoặc phù nề, nguy hiểm nhất nếu phù thanh quản gây cản trở hô hấp đe dọa tính mạng, co thắt phế quản gây cơn hen.

Sốc phản vệ

Xử trí: Trước hết tiêm adrenalin, tiêm bắp dung dịch 1/1000 hoặc tiêm tĩnh mạch dung dịch 1/10 000 theo liều nói ở mục thuốc cấp cứu. Nếu người bệnh đang dùng thuốc chẹn beta, thay adrenalin bằng salbutamol 0,25 mg tĩnh mạch. Ðồng thời phải bảo đảm thông khí.

Ðể đầu thấp và kê cao chân. Thở oxygen.

Hồi sức tim mạch nếu ngừng tim. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực. Tiêm tĩnh mạch natri bicarbonat.

Hydrocortison 200 mg tiêm tĩnh mạch.

Thuốc kháng histamin (clorpheniramin tĩnh mạch chậm, hoặc promethazin tĩnh mạch chậm). Ðiều trị khác: truyền dịch tĩnh mạch chống giảm thể tích máu.

Aminophylin tĩnh mạch chậm (nếu trước đó chưa dùng theophylin uống).

Nếu có phù nề đường thở, có thể xịt adrenalin thẳng vào chỗ sưng phồng.

Cách dùng một số thuốc cấp cứu trong sốc phản vệ

Adrenalin (epinephrin).

Chỉ định: Sốc phản vệ, phù mạch, hồi sức tim mạch.

Thận trọng: Tăng năng giáp, đái tháo đường, thiếu máu cục bộ cơ tim, tăng huyết áp, người cao tuổi.

Tương tác: Người bị phản vệ nặng đang dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc đối với tim có thể không đáp ứng với adrenalin, lúc đó cần tiêm tĩnh mạch salbutamol 0,25 mg.

Người đang dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng dễ bị tác dụng không mong muốn loạn nhịp tim, do đó phải dùng adrenalin liều thấp hơn nhiều liều thông thường.

Các tương tác khác: Xem các thuốc giống giao cảm.

Tác dụng không mong muốn: Lo hãi, run, nhịp nhanh, loạn nhịp, lạnh đầu chi, tăng huyết áp (nguy cơ xuất huyết não) phù phổi (quá liều hoặc nhạy cảm), buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, yếu cơ, choáng váng.

Liều lượng và cách dùng

Cách dùng: Adrenalin tiêm bắp hấp thu nhanh hơn tiêm dưới da trong sốc phản vệ. Tiêm tĩnh mạch chỉ dành cho trường hợp tối cấp.

Liều adrenalin tiêm bắp lặp lại cách nhau 10 phút, tùy theo huyết áp và mạch cho tới khi đỡ. Chỉ tiêm tĩnh mạch khi bệnh rất nặng, hoặc nghi ngờ hấp thu chậm khi tiêm bắp. Tiêm tĩnh mạch chậm với liều 500 microgam (5 ml dung dịch 1/10.000) với tốc độ 100 microgam (1 ml dung dịch 1/10.000) mỗi phút, ngừng khi đã đạt kết quả mong muốn. Trẻ em có thể cho liều 10 microgam/kg (0,1 ml dung dịch 1/10 000) tiêm tĩnh mạch trong vài phút. Cần chú ý dùng đúng nồng độ. Trong bộ cấp cứu, 2 loại dung dịch này phải để riêng rẽ, ghi rõ để tránh nhầm lẫn.

Thuốc kháng histamin

Chỉ định: dị ứng mũi (viêm mũi dị ứng theo mùa), viêm mũi vận mạch, giảm chảy nước mũi và hắt hơi, ngăn ngừa mày đay, ngứa, dị ứng thuốc. Tiêm clorpheniramin hoặc promethazin phụ thêm với adrenalin trong điều trị cấp cứu phản vệ và phù mạch.

Các thuốc khác nhau về thời gian tác dụng và tỷ lệ tác dụng không mong muốn (buồn ngủ và tác dụng kháng muscarin). Phần lớn tác dụng ngắn, trừ promethazin (tới 12 giờ).Tất cả đều gây buồn ngủ (promethazin, alimemazin, dimenhydrinat) nhưng clorpheniramin, cyclizin và mequitazin ít gây buồn ngủ hơn. Thuốc mới (acrivastin, astemizol, cetirizin, loratadin và terfenadin) ít gây buồn ngủ và tổn thương tâm thần vận động hơn do ít qua hàng rào máu - não.

Trong cấp cứu, clorpheniramin tiêm tĩnh mạch liều 10 - 20 mg, tiêm sau khi đã tiêm adrenalin hoặc promethazin tĩnh mạch liều 15 mg.

Glucocorticoid: Có giá trị vừa phải trong điều trị cấp phản vệ (tác dụng chậm) nhưng bao giờ cũng phải tiêm, càng sớm càng tốt ngay sau khi tiêm adrenalin để ngăn chặn tình trạng xấu hơn.

Hydrocortison natri succinat tiêm tĩnh mạch liều 100 - 300 mg.

Trong hen: hydrocortison tĩnh mạch 100 - 200 mg hoặc betametazon 4 - 8 mg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, hoặc betametazon viên 0,5 mg, 12 viên pha vào 1 cốc nước, uống 1 lần.

Aminophylin (theophylamin) (23 mg/ml): Liều nạp 0, 25 mg/kg >liều đầu tiên thích hợp 10 mg tĩnh mạch chậm (1 mg/phút) chia làm 2 lần, tiêm cách nhau vài phút (tiêm 5 mg đầu, sau đó chờ khoảng 5 - 10 phút và kiểm tra nhịp tim, sau đó cho tiếp 5 mg sau). Nếu biết bệnh nhân đã uống theophylin, liều nạp phải dưới một nửa liều nạp nói trên.

Salbutamol tiêm tĩnh mạch 0,25 mg.

(ST)