Điều trị u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai

GIỚI THIỆU

Việc sử dụng rộng rãi siêu âm tiền sản để đánh giá thai nhi đã làm tăng khả năng phát hiện những khối u phần phụ không triệu chứng trong quá trình mang thai. Những khối u này hiếm khi ác tính, nhưng cũng không được loại trừ hẳn khả năng khối u là ung thư. Điều này thường làm cho cả bác sĩ và bệnh nhân lo lắng, vì nếu đây là ung thư buồng trứng thì quá trình điều trị đòi hỏi phải bỏ thai. Tuy nhiên, trong hầu hết trường hợp, có thể đưa ra điều trị thích hợp cho mẹ mà không gây nguy hiểm cho thai nhi.

Chăm sóc phụ  nữ mang thai bị ung thư liên quan đến việc đánh giá và cân đối giữa lợi ích và nguy cơ cho cả mẹ và thai. Những phương pháp điều trị trong bài này được đặt ra trong nỗ lực cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ; tuy nhiên, chúng chỉ mang tính gợi ý và không thể thay thế được việc hội chẩn liên chuyên khoa với các chuyên gia về chăm sóc sức khỏe mẹ và thai như khoa ung thư phụ khoa, nhi khoa, cũng như các chuyên gia hình ảnh học và bệnh học khi cần thiết.

Bài này chỉ  xem lại những vấn đề chuyên biệt liên quan tới ung thư buồng trứng được chẩn đoán trong lúc mang thai, không đề cập đến ung thư buồng trứng ở phụ nữ không có thai.   

NHỮNG CHẤT CHỈ  THỊ TRONG U BUỒNG TRỨNG ÁC TÍNH

Các chất chỉ thị được sử dụng để theo dõi ung thư buồng trứng nguồn gốc biểu mô hoặc không từ biểu mô ở phụ nữ không mang thai có giá trị hạn chế trong phân tích ở phụ nữ mang thai, vì những kháng nguyên cơ quan nội tạng của thai (như AFP, hCG, CEA, CA125) có liên quan đến các chức năng sinh lý thay đổi theo sự phát triển, tăng trưởng và trưởng thành thai. Nồng độ của các chất chỉ thị này tăng bình thường trong thời kỳ thai nghén và dao động theo tuổi thai, hoặc có thể tăng bất thường khi có bất thường bánh nhau hoặc những bất thường thai (như tiền sản giật, hội chứng Down, dị tật ống thần kinh).

CA125 - nồng độ CA125 trong máu tăng trong hầu hết những trường hợp ung thư biểu mô buồng trứng. Không may là CA125 cũng được tạo ra bởi mô bình thường, trong đó có mô nội mạc tử cung, và có lẽ cũng tăng trong giai đoạn thai sớm và ngay sau sanh. Tuy nhiên, CA125 có thể hữu ích như là một chất chỉ thị của ung thư biểu mô buồng trứng từ khi thai 15 tuần cho đến lúc sanh, vì khi tăng đơn độc giá trị của nó trong máu ở thời điểm này thì không thể chỉ do thai gây ra. Nồng độ CA125 thay đổi từ 1000 đến 10000 thường gợi ý ung thư, nhưng giá trị thay đổi từ 75 đến 150 có thể liên quan tới thai hoặc do một số ung thư buồng trứng không làm tăng cao CA125.

Alpha-fetoprotein – nồng độ AFP trong máu mẹ (MSAFP) tăng bình thường trong thai kỳ; nồng độ trong máu được xét nghiệm thường quy như một phần trong chương trình tầm soát những khuyết tật ống thần kinh và hội chứng Down ở thai. Mặc dù hiếm khi thấy MSAFP tăng nhưng tăng nồng độ MSAFP có thể phối hợp với ung thư tế bào mầm buồng trứng ở phụ nữ mang thai, nên chúng tôi đề nghị đánh giá 2 buồng trứng khi khám thai trong những tình huống xét nghiệm tầm soát AFP trong máu mẹ tăng bất thường.

MSAFP cao gặp trong một số dạng u tế bào mầm buồng trứng (như  u xoang nội bì, ung thư phôi bào và những u hỗn hợp). Những u này thường có nồng độ MSAFP >1000ng/ml; đặc biệt những u xoang nội bào thuần túy có nồng độ MSAFP >10,000ng/ml. Nồng độ MSAFP điển hình < 500ng/ml trong thai kỳ gợi ý đến khuyết tật ống thần kinh.

Trong thai kỳ, kết quả AFP được thể hiện điển hình như  là bội số của trung vị (MoM) cho mỗi tuần tuổi thai, vì những giá trị này dễ làm, ổn định và cho phép độ chênh lệch nhất định giữa các phòng xét nghiệm. Nồng độ MSAFP trên 2.0 đến 2.5 MoMs được xem là bất thường. Nồng độ AFP đo được đổi sang giá trị MoM trong ung thư buồng trứng thường cao hơn nhiều so với nồng độ AFP trong khuyết tật ống thần kinh. Một số tác giả đề nghị nếu mức MSAFP trên 9 MoM thì cần đặc biệt chú trọng tới những u tế bào mầm có nguồn gốc sinh dục hoặc ngoài sinh dục nếu không có những khuyết tật về thành bụng và vô sọ ở thai nhi.

Lactate dehydrogenase – nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) trong máu người phụ nữ tăng liên quan tới những khối u buồng trứng có nguồn gốc không từ tế bào mầm, và là một chất chỉ thị đáng tin cậy để chẩn đoán và theo dõi những khối u này ở phụ nữ mang thai. LDH không tăng ở những thai kỳ bình thường, mặc dù sự gia tăng này có thể xảy ra trong một vài rối loạn liên quan tới thai, như tiền sản giật nặng và hội chứng HELLP.

Inhibin A – mặc dù nồng độ inhibin A trong máu là một chất chỉ thị hữu ích cho việc theo dõi quá trình điều trị những khối u tế bào hạt ở phụ nữ không mang thai, nhưng inhibin A cũng được sản xuất trong quá trình trưởng thành của bánh nhau, và nồng độ của nó tăng trong máu khi có thai giai đoạn sớm. Điều này làm hạn chế giá trị của inhibin A như là một chất chỉ thị của khối u trong thai kỳ. Tương tự AFP, nồng độ inhibin A được xét nghiệm trong chương trình tầm soát hội chứng Down, chính vì vậy bác sĩ siêu âm cần khảo sát 2 buồng trứng trong trường hợp có xét nghiệm máu tầm soát hội chứng Down ở thai nhi bất thường.

Human chorionic gonadotropin – tiểu đơn vị beta của hCG là một chất chỉ thị hữu ích cho những u tân sinh từ tế bào mầm (đặc biệt là ung thư nguyên bào nuôi). Tuy nhiên, nó không được sử dụng như là một chất chỉ thị trong thai kỳ vì nó tăng cao một cách sinh lý trong khi mang thai.   

CHỈ  ĐỊNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Cần xem xét việc phẫu thuật các khối u phần phụ khi khối u có 1 trong các đặc điểm:

• • Còn tồn tại đến tam cá nguyệt giữa, hoặc
  • Có đường kính lớn hơn 10cm, hoặc
  • Siêu âm thấy khối u đặc hoặc dạng hỗn hợp vừa đặc vừa nang thì nghi ngờ ác tính cao.

Thời gian tối  ưu cho điều trị phẫu thuật trong thai kỳ là  đầu tam cá nguyệt giữa, vì một số lý  do sau:

• Sự hình thành các cơ quan thai nhi đã hoàn tất, do đó sẽ hạn chế tối đa các nguy cơ gây quái thai khi sử dụng thuốc cho mẹ.
• Chức năng tiết hormone của hoàng thể đã được thay thế bởi bánh nhau, nhờ vậy sự giảm tiết progesterone sau phẫu thuật cắt buồng trứng hoặc cắt nang không ảnh hưởng đến nồng độ progesterone nữa.
• Nguy cơ sẩy thai thấp khi mổ vào tam cá nguyệt giữa.
• Hầu hết những nang chức năng sẽ biến mất vào thời gian này.
• Sẩy thai tự phát do bất thường chính bản thân thai thường xảy ra trước giai đoạn này và sẽ không bị gán là do những sai lầm khi phẫu thuật gây ra.

Một khối u phần phụ được phát hiện một cách tình cờ khi mổ lấy thai nên được giải quyết ngay lúc đó. Phẫu thuật lấy đi toàn bộ khối u được ưa chuộng hơn là chỉ hút dịch khối u và đánh giá tế bào. Trong hầu hết các trường hợp, khó lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp để xác định giai đoạn của u. Chính vì vậy, chúng tôi đề nghị sinh thiết lạnh khối u vừa lấy ra. Nếu ác tính, tiến hành cắt buồng trứng và sau mổ bệnh nhân được chuyển đến chuyên gia về ung thư phụ khoa để được tư vấn, phân giai đoạn, và có thể cắt tử cung trong một đến hai tuần tới.  

ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

Hóa trị có  thể được chỉ định cho điều trị ung thư, bao gồm ung thư buồng trứng trong quá trình mang thai. Điều may mắn là rất hiếm khi phải bắt  đầu điều trị hóa trị ngay trong lúc mang thai.

Mặc dù hóa trị  có thể duy trì sự sống cho mẹ, hóa trị có thể gây nguy hiểm cho thai. Nhiều lo ngại về việc sử dụng hóa trị gây độc tế bào trong lúc mang thai vì hóa trị tiêu diệt nhanh chóng những tế bào đang tăng sinh, mà thai nhi lại chính là một khối tế bào đang sinh sôi nảy nở. Những nguy cơ của việc áp dụng hóa trị trong lúc mang thai phụ thuộc vào thuốc được sử dụng và tuổi thai.

Hầu hết thuốc hóa trị sử dụng trong điều trị ung thư buồng trứng biểu mô hoặc không biểu mô thuộc phân loại D trong thai kỳ, nghĩa là những tác dụng có hại của chúng đã từng xảy ra trên thai ở người khi tiếp xúc với những loại thuốc này. Tuy nhiên, nguy cơ sẩy thai tự phát, thai chết và những dị tật lớn của thai thay đổi tùy thuộc vào các hóa chất đặc hiệu được sử dụng và thời điểm dùng thuốc rơi vào tam cá nguyệt nào của thai kỳ.

Nhìn chung:

• Trong suốt 4 tuần đầu thai kỳ (2 tuần đầu tiên sau thụ thai) phôi chưa biệt hóa. Thai tiếp xúc với chất gây độc tế bào ở thời điểm này sẽ chịu hậu quả “hoặc có tất cả hoặc không gì hết”: nghĩa là hoặc sẽ sẩy thai hoặc sẽ không bị một tác dụng phụ nào.
• Từ 4 tuần tuổi thai cho đến cuối tam cá nguyệt thứ nhất là giai đoạn hình thành cơ quan, sử dụng thuốc gây độc tế bào (đặc biệt là thuốc kháng chuyển hóa) sẽ làm tăng nguy cơ dị tật thai. Một nghiên cứu trên 217 thai phụ được điều trị hóa chất từ năm 1983 đến năm 1995 vì những bệnh ác tính và bệnh nội khoa khác đã báo cáo có 18 trẻ bị dị tật bẩm sinh, 2 trẻ bất thường nhiễm sắc thể, 4 thai chết lưu và 15 trường hợp sẩy thai tự phát. Phần lớn những trường hợp thai lưu và những trẻ bất thường nhiễm sắc thể hoặc dị tật bẩm sinh có mẹ điều trị hóa chất trong tam cá nguyệt đầu.
• Tuy nhiên, hóa trị trong tam cá nguyệt giữa và cuối có liên quan đến thai chậm tăng trưởng trong tử cung, sanh non và thai nhẹ cân trong khoảng ½ số trẻ tiếp xúc hóa chất. Hơn thế nữa, hóa trị có thể gây độc cho thai tương tự như cho mẹ (như suy tủy, độc dây thần kinh VII). Những nguy cơ này phải được cân nhắc dựa vào lợi ích của việc hóa trị ngay lập tức hay hóa trị trì hoãn cho mẹ. Về vấn đề y đức, khi điều trị những trường hợp này cần nhấn mạnh vai trò tự quyết của bệnh nhân và xem xét các quan điểm về tính nhân đạo để không làm hại đến mẹ và thai.
• Áp dụng hóa trị trong 3 tuần trước sanh hoặc sau 35 tuần tuổi thai không được khuyến cáo để tránh suy tủy sơ sinh thoáng qua và những biến chứng tiềm tàng như chảy máu, nhiễm trùng huyết và tử vong ngay khi sanh. Ngoài ra, ngộ độc sơ sinh có thể sẽ nặng hơn nếu hóa trị được thực hiện quanh thời điểm sanh, vì sự thanh thải thuốc qua nhau thường hiệu quả hơn sự thanh thải thuốc qua gan hoặc/ và thận thai nhi.
• Thông tin về những ảnh hưởng của thuốc chống ung thư sử dụng trong thai kỳ được lấy từ những báo cáo từng trường hợp, các báo cáo hàng loạt ca với cỡ mẫu nhỏ, và các bài tổng quan thu thập từ việc điều trị nhiều loại ung thư. Tuy nhiên, hiện có rất ít dữ liệu về ảnh hưởng của các loại thuốc chính sử dụng để hóa trị ung thư buồng trứng lên thai kỳ, vì đây là vấn đề lâm sàng không thường gặp trong thai kỳ. Thậm chí có rất ít dữ liệu về hậu quả lâu dài của thuốc lên con cái của họ.

TIÊN LƯỢNG

Không có bằng chứng nào cho thấy phụ nữ mang thai có khối u buồng trứng có tiên lượng xấu hơn phụ nữ  không mang thai với khối u có cùng mức độ mô  học, giai đoạn tiến triển và mức độ biệt hóa. Khoảng 75% ung thư buồng trứng không xâm lấn gặp ở phụ nữ mang thai là ở giai đoạn sớm. Do đó, tỷ lệ sống 5 năm của những khối u buồng trứng trong thai kỳ là khoảng 72-90%. Nếu có báng bụng vào thời điểm chẩn đoán thường gợi ý bệnh đã tiến triển và tiên lượng xấu. 

THỜI  ĐIỂM SINH

Nhìn chung, nếu hóa trị được chỉ định và không thể trì  hoãn, thời điểm thích hợp là khởi đầu điều trị vào tam cá nguyệt giữa và đầu tam cá nguyệt cuối hơn là để sanh ra một bé  non tháng. Có thể cho sanh sớm để tránh cho thai nhi tiếp xúc hóa chất nếu có thể xác định phổi thai nhi đã trưởng thành và thai >34 tuần tuổi. Trong trường hợp này, nguy cơ bé non tháng giảm được một phần. 

CHO CON BÚ

Những chất gây  độc tế bào có thể qua sữa mẹ và  vì vậy không được cho con bú trong khi hóa trị. Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) đã liệt kê những tác nhân qua được sữa mẹ và mô tả những tác động có thể có lên trẻ và lên sự tiết sữa. Những chất gây độc tế bào được liệt kê bao gồm: cyclophosphamide, cyclosporine, doxorubicin và methotrexate. Những lý do được liệt kê như “có thể gây suy giảm miễn dịch; tác động chưa được biết lên sự tăng trưởng hoặc liên quan đến quá trình sinh ung thư”. 

CHĂM SÓC SAU MỔ  VÀ THEO DÕI

Sau khi sản phụ  đã sinh, có thể điều trị ung thư tích cực hơn mà không còn lo ngại về những hậu quả lên thai. Mặc dù hóa trị đã được dùng trước sanh, nhưng không có dữ liệu dược động học nào xem xét việc sử dụng thuốc chống ung thư trong thai kỳ. Chức năng thận thay đổi đáng kể trong suốt quá trình mang thai và lúc sanh. Hiện vẫn chưa xác định được liều hóa trị dùng cho phụ nữ không mang thai liệu cũng tối ưu đối với phụ nữ có thai hay không. Liều Carboplastin sử dụng thường được tính dựa vào chức năng thận.

Khi bệnh nhân  đã hoàn tất giai đoạn điều trị ban đầu, việc theo dõi cũng tương tự như những phụ nữ bị ung thư buồng trứng khác. Phác đồ theo dõi điển hình bao gồm khám tổng thể và đánh giá các chất chỉ thị trong huyết thanh mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu tiên, sau đó mỗi 6 tháng cho đến khi bệnh không còn nữa.

TỔNG KẾT VÀ  KHUYẾN CÁO

• Hầu hết những khối u phần phụ ở phụ nữ mang thai là lành tính và không triệu chứng; chúng được phát hiện tình cờ khi siêu âm sản khoa. Những triệu chứng và dấu hiệu của ung thư buồng trứng gồm đau bụng hoặc đau lưng, táo bón, bụng to lên và những triệu chứng rối loạn đường tiểu, cũng là những triệu chứng mà hầu như đều hiện diện trong thai kỳ bình thường. Một sự gia tăng không giải thích được khi phân tích máu mẹ (alpha-fetoprotein, inhibin A) trong khi tầm soát những khuyết tật ống thần kinh hoặc hội chứng Down có thể là một dấu hiệu ung thư tế bào mầm buồng trứng.
• Mổ thám sát được chỉ định để chẩn đoán và điều trị khởi đầu. Các tác giả đề nghị phẫu thuật nên được thực hiện cho những khối u buồng trứng có đặc điểm: tồn tại vào tam cá nguyệt giữa, kích thước lớn hơn 5-10cm đường kính, hoặc siêu âm có phản âm đặc hoặc vừa đặc và nang (mức khuyến cáo 2C).
• Chăm sóc lâm sàng những thai phụ được chẩn đoán ung thư buồng trứng đòi hỏi hội chẩn nhiều chuyên khoa. Phụ nữ mang thai kèm u buồng trứng nên được đánh giá bởi một bác sĩ bệnh học giàu kinh nghiệm phân tích kết quả giải phẫu bệnh ở phụ nữ mang thai. Khi quyết định điều trị cần cân nhắc nguy cơ cho mẹ và thai, hội chẩn với chuyên gia chăm sóc mẹ-thai, chuyên gia ung thư phụ khoa, và chuyên gia nhi khoa để đưa ra lời khuyên hợp lý cho thai phụ và gia đình về kế hoạch điều trị.
• Trong khi phẫu thuật trước sanh để đánh giá giai đoạn, nên để lại càng nhiều cơ quan sinh sản càng tốt ở mức độ cho phép (mức khuyến cáo 2C).
• Nếu có chỉ định hóa trị, cố gắng trì hoãn hóa trị cho đến tam cá nguyệt giữa để giảm tối đa ảnh hưởng bất lợi cho thai (mức khuyến cáo 1B).
• Tránh hóa trị trong vòng 3 tuần trước sanh (mức khuyến cáo 2C).

Những yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư buồng trứng

Nhiều yếu tố có thể tăng nguy cơ mắc ung thư buồng trứng của bạn. Có một hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ này không có nghĩa bạn chắc chắn mắc ung thư buồng trứng, nhưng nguy cơ của bạn cao hơn những người phụ nữ khác.

Tiền sử gia đình.

Đôi khi, ung thư buồng trứng xảy ra ở nhiều hơn một thành viên trong một gia đình nhưng nó không là kết quả của bất kỳ biến đổi gen di truyền nào được biết đến. Có tiền sử gia đình có người mắc ung thư buồng trứng tăng nguy cơ mắc bệnh của bạn, nhưng không cùng mức độ như khi mang những khiếm khuyết về gen di truyền. Nếu bạn có người thân thế hệ thứ nhất – mẹ, con gái hoặc chị em gái – mắc ung thư buồng trứng, nguy cơ của bạn phát triển bệnh là 5% trong suốt cuộc đời.

Thời kỳ mang thai.

Phụ nữ có ít nhất một lần mang thai có nguy cơ phát triển ung thư buồng trứng thấp hơn. Tương tự, việc dùng thuốc uống tránh thai có một vài tác dụng bảo vệ chống lại ung thư buồng trứng.

Nang buồng trứng

Sự hình thành nang là một phần bình thường của quá trình rụng trứng ở phụ nữ chưa m*n kinh. Tuy nhiên, nang hình thành sau khi m*n kinh có nhiều khả năng trở thành ung thư hơn. Khả năng ung thư tăng lên cùng với kích thước khối u và tuổi.

Béo phì ở tuổi trẻ

Những nghiên cứu gợi ý rằng phụ nữ béo phì ở tuổi 18 tăng nguy cơ phát triển ung thư buồng trứng trước khi m*n kinh. Béo phì cũng có thể liên quan đến ung thư buồng trứng tiến triển, điều này có thể dẫn đến bệnh tái phát trong thời gian ngắn hơn và giảm tỷ lệ sống thêm toàn bộ.

Nguyên nhân của bệnh ung thư buồng trứng

Những nguyên nhân của ung thư buồng trứng vẫn chưa được biết đến. Một vài nhà nghiên cứu tin rằng phải có điều gì với quá trình sửa chữa mô theo sau quá trình giải phóng trứng hàng tháng qua một lỗ nhỏ trong nang buồng trứng (sự rụng trứng) trong suốt thời kỳ hoạt động sinh dục của người phụ nữ. Sự hình thành và phân chia của các tế bào mới ở những vị trí “đứt g*y” có thể có thể tạo ra tình trạng trong đó những lỗi di truyền xảy ra. Những giả thuyết khác cho rằng sự tăng nồng độ hormon trước và trong thời kỳ rụng trứng có thể kích thích sự phát triển của các tế bào bất thường.

Ba loại ung thư buồng trứng tồn tại, được xác định bởi vị trí chúng hình thành trong buồng trứng. Bao gồm:

• U biểu mô. Khoảng 85-90% ung thư buồng trứng phát triển trong biểu mô, vỏ ngoài mỏng bao phủ buồng trứng. Dạng ung thư buồng trứng này thường xảy ra ở phụ nữ tiền m*n kinh.
• U tế bào mầm. Những u này thường xảy ra ở tế bào sản xuất trứng của buồng trứng và thường xảy ra ở phụ nữ trẻ.
• U sinh dục. Những u này phát triển trong mô cùng sản xuất estrogen và progesteron.

(ST)