1
Tràn khí màng phổi (TKMP) thường khởi phát đột ngột, bệnh nhân bị đau lồng ngực cùng bên, khó thở nặng, các triệu chứng kéo dài trong nhiều ngày. Bệnh biểu hiện từ nhẹ đến nặng, thường gặp một bên phổi bị ép, giảm rung thanh khi sờ, gõ vang, tiếng thở giảm, trung thất bị đẩy sang một bên, da tím tái.
Nguyên nhân gây tràn khí màng phổi
 Tổn thương xẹp phổi trong tràn khí màng phổi (X).
|
Tràn khí màng phổi phân loại là tự phát (tiên phát) hay thứ phát, hoặc do chấn thương. Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra khi không có bệnh là nguyên nhân gây tràn khí; còn tràn khí màng phổi thứ phát là một biến chứng của bệnh phổi có trước. Tràn khí màng phổi do chấn thương. Tràn khí màng phổi còn xảy ra sau các thủ thuật như chọc lồng ngực, sinh thiết màng phổi, chọc dưới đòn, sinh thiết phổi qua da, soi phế quản có sinh thiết xuyên phế quản và thở máy áp lực dương. Trường hợp tràn khí màng phổi căng, áp lực khí trong khoang màng phổi cao hơn áp lực ở xung quanh suốt chu kỳ hô hấp, đây là loại tràn khí có van khí vào khoang màng phổi trong thì hít vào nhưng thì thở ra khí không thoát ra được.
Tràn khí màng phổi tự phát chủ yếu xảy ra ở người cao, mảnh khảnh, 20 - 40 tuổi. Bệnh xảy ra do vỡ các bóng khí dưới màng phổi ở đỉnh phổi, do có áp lực âm tính cao trong khoang màng phổi. Tràn khí màng phổi thứ phát xảy ra như một biến chứng của: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen, xơ nang, lao và các bệnh phổi thâm nhiễm, viêm phổi. Ở phụ nữ còn gặp tràn khí màng phổi đi kèm với kinh nguyệt (tràn khí màng phổi theo chu kỳ kinh nguyệt) nhưng chưa rõ bệnh sinh.
Biểu hiện tràn khí màng phổi
Một bệnh nhân bị tràn khí màng phổi sẽ thấy các triệu chứng như sau: đau ngực bên có tràn khí và khó thở, các triệu chứng thường bắt đầu lúc nghỉ hoặc khi ngủ. Các trường hợp nhẹ, bệnh nhân thường trì hoãn nhiều ngày không đi khám. Trái lại tràn khí màng phổi có thể rất nặng gây suy hô hấp, đe dọa tính mạng nếu bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc hen. Ở bệnh nhân tràn khí màng phổi nhỏ khám chỉ thấy biểu hiện của nhịp tim nhanh. Còn những bệnh nhân tràn khí lớn, tiếng thở giảm, sờ rung thanh giảm, gõ vang. Trường hợp có các dấu hiệu: nhịp tim rất nhanh, tụt huyết áp, khí quản hoặc trung thất bị đẩy phải nghĩ đến tràn khí màng phổi căng.
Triệu chứng xét nghiệm: trên điện tâm đồ, tràn khí tiên phát bên trái có thể làm thay đổi sóng QRS và sóng T trước tim dễ nhầm với nhồi máu cơ tim cấp. Chụp Xquang có hình viền của màng phổi tạng trên phim giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi. Một số bệnh nhân có tràn dịch thứ phát trên phim Xquang có mức khí nước. Chụp ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa thấy tràn khí màng phổi rãnh sườn hoành sáng một cách bất thường (dấu hiệu "rãnh sâu"). Nếu bệnh nhân bị tràn khí màng phổi căng thì trên phim thấy nhiều khí bên nửa lồng ngực bị tổn thương và các tạng trong trung thất bị đẩy về phía đối diện. Tràn khí màng phổi căng thường xảy ra trong các trường hợp chấn thương đâm xuyên, nhiễm khuẩn phổi, hồi sức tim phổi hoặc thở máy áp lực dương.
Tràn khí màng phổi khu trú nhiều khi khó phân biệt với bóng khí của giãn phế nang. Một số ca tràn khí có biểu hiện như nhồi máu cơ tim, nghẽn mạch phổi hay viêm phổi nên cần phải chú ý phân biệt.
 Hình ảnh xẹp phổi do tràn khí màng phổi trên phim Xquang.
|
Các biến chứng
Biến chứng do tràn khí màng phổi có thể gặp là: suy hô hấp nhưng ít khi bị ngừng tim, ngừng thở hoặc tử vong. Tràn khí màng phổi tự phát thường gây biến chứng tràn khí trung thất và tràn khí dưới da. Khi phát hiện có tràn khí trung thất, cần xem xét có vỡ thực quản hay phế quản không để kịp thời xử trí.
Điều trị và tiên lượng bệnh
Điều trị căn cứ mức độ tràn khí và căn bệnh gây nên tràn khí. Những trường hợp tràn khí màng phổi nhỏ, dưới 15% bệnh nhân cần được nằm viện và nghỉ ngơi trên giường, điều trị triệu chứng: ho, đau ngực và theo dõi bằng chụp phim Xquang lồng ngực 12 - 24 giờ một lần. Hầu hết bệnh nhân chỉ cần theo dõi trong 2 ngày ở bệnh viện là đủ. Nhiều ca tràn khí màng phổi nhỏ, khí tự tiêu đi một cách tự nhiên do khí được hấp thu trong khoang màng phổi. Nhưng vẫn cần lưu ý rằng tràn khí có thể tiến triển thành tràn khí màng phổi căng. Những trường hợp tiến triển thành tràn khí màng phổi căng khi bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc có tràn khí màng phổi lớn hơn 15% cần đặt ống dẫn lưu lồng ngực (ống mở lồng ngực). Ống lồng ngực phải đặt dưới mực nước dẫn lưu, sâu trong lọ và hút cho tới khi phổi nở. Nếu dẫn lưu khí quá nhanh có thể gây phù phổi phía phổi bị tổn thương. Bệnh nhân nghi có tràn khí màng phổi căng phải chọc ngay bằng kim to sau đó đặt ống mở lồng ngực. Bệnh nhân tràn khí màng phổi dễ có nguy cơ tái phát (50%), vì vậy để phòng ngừa, người bệnh nên tránh ở độ cao, đi máy bay va lặn sâu với bình khí ép.
ThS. Phạm Thanh Tùng
Điều trị TKMP tự phát
Có nhiều phương pháp điều trị TKMP tự phát khác nhau. Tùy những biểu hiện lâm sàng và mức độ tràn khí mà lựa chọn phương pháp cụ thể:
1. Theo dõi đơn thuần.
2. Theo dõi và cho thở oxy liều cao 10 lít/phút: Khi bệnh nhân được cho thở oxy liều cao sẽ làm tăng việc hấp thu khí trong khoang màng phổi.
3. Chọc hút khí trong xoang màng phổi.
4. Dẫn lưu màng phổi: Với hệ thống longwell hoặc với ống dẫn lưu nhỏ (16 – 18 Fr) hoặc ống Argyle 28 Fr.
Việc lựa chọn kích thước ống dẫn lưu phụ thuộc vào nhiều yếu tố: khả năng tiếp tục xì khí qua bình dẫn lưu, độ lớn của lổ xì khí trên bề mặt phổi, bệnh nhân có đang được thông khí cơ học hay được tiên lượng sẽ tiến hành thông khí cơ học hay không.
Điều trị bằng phẫu thuật
+ Mục đích phẫu thuật
- Tìm và khâu chỗ xì khí trên bề mặt nhu mô phổi.
- Khâu cột hoặc kẹp cắt bóng – kén khí trên bề mặt nhu mô phổi.
- Làm dính màng phổi một phần hay toàn bộ bằng cơ học hay dao điện hoặc tác nhân gây dính.
+ Chỉ định phẫu thuật
- Dẫn lưu màng phổi thất bại: Phổi không nở hoặc tiếp tục xì khí kéo dài sau dẫn lưu màng phổi 5 – 7 ngày, có tác giả khuyên nên can thiệp phẫu thuật sau 3 - 5 ngày.
- TKMP tự phát tái phát cùng bên.
- TKMP tự phát đối bên.
- TKMP 2 bên cùng lúc.
- TKMP tự phát kèm theo tràn máu màng phổi.
- TKMP lần đầu ở những bệnh nhân làm nghề nguy hiểm như: thợ lặn, phi công… hoặc những bệnh nhân sinh sống ở vùng núi, miền cao, xa cơ sở y tế.
+ Những chỉ định còn đang được bàn cãi
- Tiến hành phẫu thuật cho những bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát lần đầu khi trên CT scan có hình ảnh bóng – kén khí cùng bên tràn khí.
- Tiến hành phẫu thuật 2 bên cùng lúc đối với bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát lần đầu trên CT scan thấy hình ảnh bóng – kén khí cùng bên và đối bên.
- Tiến hành phẫu thuật ngay trong vòng 12h đầu cho những bệnh nhân trẻ tuổi (15 -30 tuổi) bị TKMP tự phát nguyên phát lần đầu mà không cần dẫn lưu màng phổi.
+ Các phương pháp phẫu thuật
- Mở ngực nhỏ vùng nách khoảng liên sườn II.
- Mở ngực lớn kinh điển khoảng liên sườn IV hoặc V.
- Nội soi lồng ngực thám sát tìm bóng – kén khí kết hợp với mở ngực nhỏ vùng nách để cắt bóng kén khí.
- Phẫu thuật nội soi lồng ngực đơn thuần.
+ Điều trị TKMP bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
Bệnh nhân được đặt tư thế nằm nghiêng, gối độn dưới nách để không làm tổn thương đám rối cánh tay. Bệnh nhân được gây mê với nội khí quản 2 nòng nhằm làm xẹp phổi chủ động bên tiến hành phẫu thuật để thuận tiện trong các thao tác của phẫu thuật viên.
Camera 5–10mm được đặt vị trí liên sườn 5 hoặc 6 đường nách giữa, camera 10mm nguồn sáng tốt hơn và cho thị trường quan sát tốt hơn. Tuy nhiên, camera 5mm cũng đủ độ sáng và phẫu trường quan sát để phẫu thuật. Với vị trí này, camera có thể quan sát được toàn bộ nhu mô phổi. Hai trocar 5mm và 10mm còn lại để đưa dụng cụ phẫu thuật vào được đặt dưới hướng dẫn của camera để không làm tổn thương các cơ quan bên trong lồng ngực. Tùy theo thương tổn tìm thấy mà chọn vị trí sao cho thuận tiện trong thao tác, thường đặt ở vị trí liên sườn 3 hoặc 4 đường nách trước và sau. Nếu sử dụng stapler nội soi thì trocar 12mm được dùng thay cho trocar 10mm.
Sau khi quan sát toàn bộ nhu mô phổi, kẹp bóng khí bằng grasper và dùng stapler nội soi để cắt bóng khí với một phần nhỏ nhu mô phổi bình thường quanh bóng khí. Bóng khí thường được tìm thấy ở vùng đỉnh phổi trong 80 – 95% trường hợp. Nếu không tìm thấy bóng khí, dùng nước muối sinh lý tưới lên trên bề mặt phổi và bóp bóng cho phổi nở cùng lúc để tìm chổ xì khí trên bề mặt nhu mô phổi.
Cắt bóng khí qua nội soi bằng nhiều phương pháp khác nhau đã được báo cáo: đốt bóng khí bằng dao điện, đốt bằng laser, cột bóng khí bằng thòng lọng, khâu cột bóng khí với nơ chỉ bên trong hay ngoài cơ thể,… Mỗi phương pháp trên có tỷ lệ tái phát khác nhau.
Cột bóng khí bằng thòng lọng chỉ nên áp dụng khi bóng khí nhỏ và xác định chính xác vị trí bóng khí để không cột quá mức nhu mô phổi bình thường. Ngoài ra, cột bóng khí bằng thòng lọng dễ bị tái phát sớm sau mổ có thể do mô phổi quanh nơ chỉ bị hoại tử hoặc khi phổi nở làm tụt nơ chỉ gây TKMP tái phát. Có lẽ dùng stapler nội soi là an toàn, hiệu quả và nhanh nhất. Tuy nhiên, tùy điều kiện thực tế có thể áp dụng phương pháp khâu cột bóng khí, mặc dù thao tác khó và mất nhiều thời gian nhưng cho hiệu quả tương tự.
Sau khi đã cắt bóng – kén khí hoặc khâu nơi xì khí trên bề mặt phổi, làm dính màng phổi là bước tiếp theo. Làm dính màng phổi có thể thực hiện bằng nhiều phương pháp khác nhau: cắt màng phổi một phần vùng đỉnh phổi, đốt màng phổi thành và tạng bằng dao điện, tia laser; chà sát màng phổi thành và tạng bằng cách dùng Tampon 4 x 4 gauge. Ngoài ra, có thể bơm tác nhân gây dính màng phổi dưới hướng dẫn nội soi như: Tetracycline, Bleomycine, bột Talc, Betadine…
Trước khi kết thúc phẫu thuật cần phải bơm phổi nở để kiểm tra xì khí và các nơ chỉ khâu cột nhu mô phổi hoặc stapler có bị tụt ra khi phổi nở hay không. Sau đó đặt ống dẫn lưu màng phổi Argyle 32 Fr ở vị trí trocar của camera và khâu vết mổ 2 lớp.
+ Các tai biến, biến chứng và kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị TKMP tự phát
- Chảy máu trong và sau mổ < 1%
- Không xử trí được thương tổn phải chuyển sang mổ hở 0 – 5%
- Xì khí kéo dài sau mổ đòi hỏi phải mổ lại < 5%
- Mủ màng phổi, nhiễm trùng vết mổ không
- Đau ngực sau mổ kéo dài hơn 5 tuần < 1%
- TKMP tái phát < 5%
- Thành công phẫu thuật 95-100%
- Thời gian dẫn lưu sau mổ 3,5 ngày
- Thời gian nằm viện trung bình 4,3 ngày
+ Các tiêu chuẩn để đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
Kết quả tốt: Thực hiện thành công phẫu thuật, tìm thấy và cắt được bóng hay kén khí qua nội soi, không có tai biến hay biến chứng xảy ra trong mổ và sau mổ.
Kết quả khá: Thực hiện thành công phẫu thuật với một vài tai biến nhỏ, nhưng được xử trí tốt bằng nội soi mà không phải mở ngực như chảy máu hay xì khí nơi mặt cắt nhưng được phát hiện và xử trí ngay trong lúc mổ.
Kết quả trung bình: Thực hiện thành công phẫu thuật với tai biến nhỏ như chảy máu không cầm được bằng nội soi mà phải mở ngực nhỏ.
Kết quả xấu: Không thực hiện được phẫu thuật nội soi để xử trí tổn thương, phải mở ngực trong các trường hợp: phổi dính nhiều không thể nội soi được, không tìm thấy sang thương qua nội soi phải mở ngực kiểm tra.
+ Làm dính màng phổi qua phẫu thuật nội soi lồng ngực
Mục đích làm dính màng phổi nhằm phòng ngừa TKMP tái phát ở những bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao, được thực hiện bằng cách bơm tác nhân gây dính: Tetracycline, Bleomycine, Bột talc, Betadine,… qua ống dẫn lưu màng phổi hoặc qua phẫu thuật nội soi lồng ngực. Tỷ lệ thành công của phương pháp này nếu bơm qua ống dẫn lưu là 78 – 91%. Tuy nhiên, bơm tác nhân gây dính qua nội soi lồng ngực cho tỷ lệ thành công cao hơn và tỷ lệ tràn khí tái phát thấp hơn.
Những quan điểm mới trong điều trị
1. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực ngay từ đầu áp dụng cho những bệnh nhân trẻ, có nguy cơ tái phát cao, không chờ đến điều trị bằng dẫn lưu hay các phương pháp điều trị khác thất bại. Có thể triển khai phương pháp này ngay trong lúc cấp cứu vì các tác giả đều nhận thấy rằng: với những bệnh nhân bị TKMP tự phát nguyên phát không có bệnh lý phổi trước đó, tình trạng khó thở cũng không đến nỗi nguy cập mặc dù TKMP lượng nhiều có thể gây xẹp hẳn một bên phổi. Điều này không khó đối với rất nhiều quốc gia có mức sống và nền kinh tế tương tự như Việt Nam. Nhưng ở nước ta hiện nay, vẫn chưa thể triển khai được vì nhiều nguyên nhân, trong đó có tình trạng thiếu những phẫu thuật viên chuyên về nội soi lồng ngực và sự chưa thông hiểu hết về vai trò của phẫu thuật nội soi nói chung và phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng.
2. Tiến hành dẫn lưu khoang màng phổi tạm thời cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Cảnh báo
Hiện tại, vẫn còn tồn tại một số nguy cơ làm tăng số lượng bệnh TKMP tự phát như:
Bệnh lao: Sau một thời gian bị khống chế tại Việt Nam, hiện nay bệnh lao đang quay trở lại vì các nguồn lây vẫn chưa được khống chế tốt. Bản thân người bệnh lao chưa ý thức được hết tác dụng của việc điều trị bệnh. Đó là không những tốt cho bản thân họ mà còn bớt đi nguồn lây nhiễm cho cộng đồng. Hút thuốc lá: Hiện tại, tình trạng hút thuốc lá tràn lan. Ai cũng có thể mua, bán và sử dụng thuốc lá. Các công ty thuốc lá vẫn vô tư làm giàu trên sức khỏe của cộng đồng. Nhiều trường hợp bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa điều trị vẫn tiếp tục hút thuốc lá.
Dù có điều trị thật tốt TKMP với lòng tận tâm nhưng nếu vẫn chưa bớt được những nguy cơ trên thì tử thần vẫn nhanh tay hơn thầy thuốc!
(ST)
