1
Rối loạn dẫn truyền trong thất
Rối loạn dẫn truyền trong thất hay block nhánh(Bundle Branch Block-BBB) chỉ hình ảnh điện tim khi có rối loạn về dẫn truyền xung động trong một nhánh của bó His.
Block nhánh có thể là block 1
nhánh, 2 nhánh và block 3 nhánh. Khi 1 nhánh của bó His bị tổn thương thì xung
động từ nhĩ truyền xuống sẽ phải đi vào nhánh bên kia và khử cực thất bên đó
trước rồi mới truyền sang khử cực bên bị block. Việc khử cực vì thế mà bị chậm
và quanh co làm cho QRS giãn rộng, có móc với nhánh nội điện tới muộn, trục QRS
lệch về phía bị block, đồng thời STT cũng bị biến đổi thứ phát và có xu hướng trái
với hướng của QRS
Khi nhánh bó His chỉ bị đứt một phần thì gọi là block nhánh không hoàn toàn,
còn khi nhánh bị đứt hoàn toàn thì sẽ có block nhánh hoàn toàn
1.1 Block 1 bó(Unifascicular Block)
Block 1 bó gồm:
- Block nhánh phải
- Block nhánh trái
- Block phân nhánh trái sau
- Block phân nhánh trái trước: riêng lẻ thì ít gặp
1.1.1 Block nhánh phải(Right Bundle Block-RBB)
Thất phải góp phần rất ít vào hình dạng của phức bộ QRS nên khi bị block nhánh
phải thì hình ảnh QRS ít bị biến dạng
* Tiêu chuẩn:
- QRS dãn rộng: quan trọng nhất
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Dạng 3 pha rSR' với R' giãn rộng, móc hoặc trát đậm ở V1, V2
+ Nhánh nội điện muộn > 0,055s
- Dấu hiệu gián tiếp: sóng S dãn rộng, có móc ở V5, V6
* Nếu:
- QRS < 0,12s: block nhánh phải không hoàn toàn
- QRS > 0,12s: block nhánh phải hoàn toàn
* Ý nghĩa lâm sàng:
- Bệnh động mạch vành
- Bệnh cơ tim
- Bệnh Ebstein
- Thông liên nhĩ
- Hội chứng Brugada: block nhánh phải kèm với ST chênh lên trên các chuyển đạo
ngực phải
- Người bình thường: 0,15%
1.1.2 Block phân nhánh(Divisional (Fascicular) Blocks)
Gồm:
- Block phân nhánh trái trước(Block of anterior division of the left bundle
branch (Left anterior fascicular block-LAFB)
- Block phân nhánh trái sau( Block of posterior division of the left bundle
branch (Posterior fascicular block))
Bình thường sự khử cực thành tự do của thất trái được khởi phát đồng thời từ 2
vị trí(gần chỗ gắn của cơ trụ của van 2lá). Sóng khử cực đi từ nội mạc đến
ngoại tâm mạc. Khi những sóng này đi theo những hướng ngược chiều nhau sẽ có
hiệu quả làm mất tác dụng của nhau trên điện tâm đồ- hiện tượng triệt tiêu. Khi
có block một phân nhánh trái trước hay trái sáu, hiện tượng khử cực chỉ xảy ra
tại một vị trí và hiện tượng triệt tiêu sẽ mất đi do đó sẽ có sự biến đổi của
phức bộ QRS
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Block phân nhánh trái trước:
- Trục lệch trái(thường ≥ -60 độ)
- Dạng qR ở DI, aVL
- Độ rộng QRS bình thường
Ngoài ra:
- Thời gian xuất hiện nhánh nội điện > 0,045s ở aVL
- Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi
Block phân nhánh trái sau:
- Trục lệch phải(thường ≥ +120 độ)
- Dạng qR ở DII, DIII, aVF
- Độ rộng QRS bình thường
Ngoài ra:
- Thời gian xuất hiện nhánh nội điện > 0,045s ở aVF
- Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi
- Không có dấu hiệu dày thất phải
1.1.3 Block nhánh trái
- QRS dãn rộng
- Dấu hiệu trực tiếp: R rộng, có móc trên DI, aVL, V5, V6
- Dấu hiệu gián tiếp: Dạng rS trên V1, V2
- QRS ≥ 0,12s: block nhánh trái hoàn toàn
- QRS < 0,12s: block nhánh trái không hoàn toàn
* Phân biệt block nhánh trái và dày thất trái:
Sóng Q ở chuyển đạo ngực trái chỉ có trong dày thất trái. Biên độ phức hợp QRS
càng cao gợi ý dày thất trái. Ngược lại độ rộng QRS càng rộng càng gợi ý block
nhánh trái
* Chẩn đoán block nhánh trái+ dày thất trái khi có 1 trong 2 tiểu chuẩn sau:
S sâu ở V2+R ở V6> 45mm
Dấu hiệu dày nhĩ trái+ phức bộ QRS rộng > 0,16s
* Biến đổi sóng T trong trường hợp block nhánh:
Sóng T thường đảo ngược hướng với phần cuối của phức bộ QRS(T thứ phát). Thường
trục sóng T hợp với phần tận cùng của phức bộ QRS góc lớn khoảng 180độ, nếu góc
này < 110 độ và sóng T cùng hướng với phần cuối của phức bộ QRS nên nghĩ đến
sự thay đổi sóng T nguyên phát của bệnh cơ tim
* Ý nghĩa lâm sàng:
Block nhánh trái hoàn toàn gợi ý bệnh tim thiếu máu cục bộ hay tăng huyết áp
Block nhánh trái+ trục QRS lệch phải gợi ý bệnh cơ tim thể dãn
1.2 Block 2 nhánh
* Block nhánh phải + block phân nhánh trái trước: Block phân nhánh trái
trước xảy ra đơn thuần hay gặp hơn là block phân nhánh trái sau thường đi kèm
với block nhánh phải để tạo thành block 2 bó
* Block nhánh phải+ block phân nhánh trái sau: Hiếm gặp
1.3 Block 3 bó
- Là tình trạng block đồng thời(không hoàn toàn/hoàn toan) 3 trong 5 đường dẫn
truyền thất: bó His, nhánh phải, nhánh trái, phân nhánh trái trước và phân
nhánh trái sau
- Thường hay gặp trong trường hợp block nhánh phải kèm block phân nhánh trái
trước và phân nhánh trái sau. Vì vậy block 3 bó được xem là biểu hiện của block
nhánh 2 bên
Tiêu chuẩn chẩn đoán block nhánh 2 bên
block 2
bó và block 3 bó)
- Block nhánh phải kèm block phân nhánh trái trước
- Block nhánh phải kèm block phân nhánh trái sau
- Block nhánh phải và nhánh trái luân phiên
- Block nhánh phải hoặc nhánh trái kèm block nhĩ thất độ 1 hoặc độ 2
- Block nhánh trái hoặc phải kèm khoảng HV kéo dài( khoảng dẫn truyền điện thế
từ bó His xuống thất- ghi trong điện tâm đồ bó his)> 55s
- Block nhánh trái và nhánh phải từng lúc
- Block nhĩ thất độ II, Mobizt 2
- Block nhĩ thất hoàn tàon có nhịp thoát thất
CÁC HÌNH ẢNH
Block nhánh phải hoàn toàn: QRS dãn rộng(≈ 0,13s); S dãn rộng có móc ở V5, V6; Dạng rSR' ở V1, V2; Thời gian xuất hiện nhánh nội điện ở V1 là 0,1s
3 loại block:
|
Điều trị rối loạn dẫn truyền nhĩ thất 1. Điều trị Với bloc nhĩ thất cấp I hoặc Mobitz I thường không cần điều trị gì đặc hiệu. Với các bloc nhĩ thất độ cao (Mobitz II hoặc cấp III) dai dẳng thường cần phải cấy máy tạo nhịp 1.1. Thuốc Dùng trong các trường hợp cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân có ngất hoặc xỉu. Thuốc thường chỉ có tác dụng tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp hoặc trong giai đoạn cấp của một số bệnh chờ khi hồi phục. Thuốc không có lợi ích nếu dùng kéo dài trong các trường hợp bloc nhĩ thất độ cao có triệu chứng. - Nếu bệnh nhân có ngất do nhịp chậm: Xem phác đồ cấp cứu - Atropin là thuốc nên dùng thử đầu tiên, nó có thể làm giảm mức độ bloc của bệnh nhân bloc do cường phế vị quá chứ không có tác dụng với những tổn thương thực thể đường dẫn truyền. Nó có tác dụng tốt hơn ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim sau dưới. - Có thể dùng dopamine với liều bắt đầu 5 microgram/kg/phút ở những bệnh nhân có kèm huyết áp thấp. - Nếu bệnh nhân trong tình trạng rất trầm trọng, có thể dùng ngay adrenalin truyền tĩnh mạch thay vì dopamine. Liều 1-2 microgram/phút. - Isoproterenol hydrochlorid (Isuprel), có thể có ích ở bệnh nhân bloc nhĩ thất không phải do thiếu máu cơ tim (vd: NMCT) vì làm tăng nhịp tim khá chọn lọc. Tuy nhiên cần phải lưu ý là ở bệnh nhân có bệnh mạch vành không nên dùng vì nó làm tăng nhu cầu oxy cơ tim. Liều ban đầu nên từ 2 microgram/phút tăng theo đáp ứng nhịp tim cho đến 10 microgram/phút 1.2. Tạo nhịp tim tạm thời - Máy tạo nhịp qua da (hai điện cực áp thành ngực) rất có hiệu quả nhưng gây đau đớn. Đây là máy xách tay lưu động, thường gắn với hệ thống phá rung cấp cứu. Với những bệnh nhân ngất nặng cần đặt ngay trong lúc vận chuyển đến bệnh viện. - Cấp cứu: dùng máy tạo nhịp áp thành qua da (nếu có) trong lúc chờ tiến hành đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch - Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch là giải pháp cấp cứu tối ưu cho những trường hợp nhịp chậm có triệu chứng nặng. 1.3. Chỉ định cấy máy tạo nhịp (bảng 7) - Nhìn chung chỉ định khi bệnh nhân có nhịp chậm mà có triệu chứng (ngất, xỉu, mệt lả do nhịp chậm…). - Nếu bloc nhĩ thất hoàn toàn do NMCT sau dưới thường chỉ cần đặt tạo nhịp tạm thời, vì có thể hồi phục sau giai đoạn capas do bloc ở bệnh nhân này thường do cường phế vị quá mức. Nếu là bloc cấp III mà do nhồi máu cơ tim trước bên thì nên chỉ định cấy máy tạo nhịp sớm. - Các trường hợp bloc nhĩ thất hoàn toàn mắc phải thường cần cấy máy tạo nhịp, trong khi bloc nhĩ thất bẩm sinh thường không cần cấy máy tạo nhịp do bệnh nhân có sự thích nghi bằng các nhịp thoát. Bảng 7: Các chỉ định cấy máy tạo nhịp lâu dài
|
