Nguyên nhân của bệnh bạch cầu cấp và cách điều trị hợp lý

Nguyên nhân của bệnh bạch cầu cấp và cách điều trị hợp lý. Bệnh bạch cầu cấp tính là một bệnh ác tính về máu, có hiện tượng tăng sinh quá độ của các bạch cầu non chưa phân hóa hoặc là phân hóa kém và diễn tiến tới tử vong một cách rất nhanh chóng nếu không có điều trị hữu hiệu.

PHÂN LOẠI BỆNH HỌC

Người ta chia bệnh bạch cầu cấp tính làm 2 loại chính tùy theo phân bố tuổi và cách đáp ứng với điều trị.

1. Bạch cầu cấp tính dòng mẫu tân cầu (Leucemie nguyên bào lympho cấp). Loại này xảy ra nhiều ở trẻ em từ 2-4 tuổi, người lớn ít gặp, có đáp ứng tốt với điều trị.

2. Bạch cầu cấp tính không phải dòng mẫu tân cầu (Leucemie nguyên bào không phải lympho). Loại này chia ra làm nhiều loại nhỏ khác nhau tùy thuộc vào dạng tế bào tăng sinh. Thường gặp nhất là bạch cầu cấp tính dạng tế bào tủy, dạng này thường gặp ở những người trẻ tuổi và càng lớn tuổi tỷ lệ xuất hiện của bệnh càng tăng.

NGUYÊN NHÂN

Bệnh bạch cầu cấp tính thường xảy ra ở phái nam nhiều hơn phái nữ. Nguyên nhân bệnh đến nay vẫn chưa biết rõ.

Các yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện của bệnh gồm có:

• Nhiễm phóng xạ liều cao (> 100 rads).

• Nhiễm độc hóa chất (Benzen, Phenylbutazone, Chloramphenicol, các thuốc chống ung thư nhất là các thuốc thuộc nhóm Alkyl, thuốc diệt sâu rầy DDT …).

• Di truyền: ở những người mắc hội chứng Down, tỷ lệ xuất hiện bệnh cao gấp 20 lần so với người bình thường.

• Nhiễm siêu vi loại B hoặc C-RNA virus (nhất là loại C).

TỔN THƯƠNG BỆNH HỌC

Tổn thương chủ yếu xảy ra ở một số ít tế bào máu gốc. Nếu tổn thương xảy ra lúc tế bào máu gốc chưa chuyên biệt hóa sản xuất thì cả dòng hồng cầu, tiểu cầu đều có thể bị tổn thương như là trong bệnh bạch cầu cấp dạng hỗn hợp bạch cầu và hồng cầu (Erythroleukaemia).

Khi tổn thương xảy ra, sự điều hành sản xuất bạch cầu và sự trưởng thành của các bạch cầu bị rối loạn. Các bạch cầu non tăng sinh, không tuân theo sự điều hành, tiếp tục tăng sinh quá độ. Vì các bạch cầu này không thể trưởng thành được, đời sống của chúng kéo dài hơn bạch cầu bình thường, kết quả là chúng sẽ tích tụ lại và xâm nhập các cơ quan tạo máu.

Các bạch cầu non tăng sinh này không những tràn ngập các cơ quan tạo máu mà còn ức chế sự tạo máu bình thường. Cơ chế ức chế này hiện nay chưa rõ là do yếu tố thể dịch (do các bạch cầu non tăng sinh tiết ra) hay là do yếu tố tế bào (do tràn ngập).

Về phần hồng cầu, nếu có tăng sinh quá độ, các hồng cầu non có thể thấy ngoài máu ngoại biên nhưng không gây ảnh hưởng gì tai hại để cần phải lưu ý điều trị như trong trường hợp bạch cầu. Hơn nữa, sự tăng sinh hồng cầu là sự tăng sinh không hiệu quả và phần lớn các hồng cầu non không trưởng thành được, sẽ bị hủy hoại ngay trong tủy xương.

Hiện tại người ta chưa biết rõ về tổn thương bệnh học của tiểu cầu.

TRIỆU CHỨNG

A. Lâm sàng:

Bệnh khởi phát có thể đột ngột với các triệu chứng như sốt cao, xuất huyết nhiều, suy nhược nặng hoặc xảy ra từ từ với các triệu chứng như mệt mỏi, xanh xao, sốt nhẹ, lở loét miệng không lành, chảy máu rỉ rả ở chân răng. Có khi bệnh nhân không có triệu chứng gì biểu lộ cả, bệnh chỉ phát hiện tình cờ khi bệnh nhân nhổ răng chảy máu không cầm được hoặc khi bệnh nhân là phụ nữ bị rong kinh.

Trong giai đoạn toàn phát, bệnh nhân có thể có một hay nhiều dấu chứng sau đây:

1. Thiếu máu:

• Dấu hiệu này xuất hiện từ từ, mỗi ngày một nặng dần lên. Bệnh nhân xanh xao, khó thở khi gắng sức, hồi hộp, tim đập nhanh.

• Thiếu máu không hồi phục và không đáp ứng với các điều trị thiếu máu thông thường.

2. Sốt:

Sốt là dấu hiệu thường gặp nhất và có đủ tất cả kiểu sốt; sốt không theo một dạng hình đặc biệt nào cả. Sốt cao thường đi kèm với nhiễm trùng ở các hốc tự nhiên của cơ thể, nhất là miệng. Niêm mạc miệng, nướu răng dễ bị loét và làm mủ. Cũng có khi sốt không tìm ra được ổ nhiễm trùng và cũng không có đáp ứng với các loại kháng sinh.

3. Xuất huyết:

• Thường là xuất huyết da niêm hoặc đôi khi xuất huyết nội tạng như xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não-màng não, xuất huyết phổi. Xuất huyết da niêm có thể ở dạng điểm, ban xuất huyết hoặc mảng xuất huyết và có thể xảy ra ở mọi nơi trong cơ thể.

• Xuất huyết dưới hình thức đông máu nội mạch lan tỏa thường gặp trong thể tiền tủy bào (promyelocytic leucemie).

4. Biến đổi hệ thống võng nội mô:

• Hạch to, kích thước trung bình, đối xứng, di động, không đau, phần lớn là hạch ngoại biên. Hạch có thể toàn diện hoặc khu trú ở vùng cổ.

• Gan có thể bình thường hay trung bình.

• Lách to trung bình, không đau; đôi khi nhồi máu lách có thể xảy ra.

5. Đau nhức xương khớp:

• Hay gặp và dễ nhầm lẫn với các trường hợp bệnh lý liên quan đến khớp như thấp khớp cấp, viêm đa khớp dạng thấp …

• Xương ức, các xương dẹt khác và các khớp xương lớn hay bị đau nhức do các tế bào ác tính xâm nhập, gây ra hiện tượng hủy xương.

6. Tổn thương ở hệ thần kinh:

Do các tế bào ác tính xâm nhập não, màng não. Các tổn thương hệ thần kinh chỉ xảy ra sau khi bệnh nhân đã tiến triển nhiều; bệnh nhân có thể có dấu màng não, tổn thương các thần kinh sọ, các dây thần kinh ngoại biên…

7. U bướu ở da, hốc mắt, xương:

Ít gặp. Nếu có, thường xảy ra trong bạch cầu cấp dạng tế bào tủy.

B. Xét nghiệm cận lâm sàng:

Chủ yếu là công thức máu và tủy đồ.

1. Công thức máu:

• Hồng cầu giảm: Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, do giảm sản xuất và do xuất huyết. Đôi khi trong công thức máu có thể thấy có sự hiện diện của các hồng cầu non; khi ấy phết máu ngoại biên cho thấy hình ảnh thiếu máu đại bào.

• Tiểu cầu lúc đầu bình thường, có thể tăng nhưng hiếm, về sau sẽ giảm.

• Bạch cầu số lượng thay đổi, 15% trường hợp số lượng bạch cầu > 100.000/mm3. Bạch cầu đa nhân trung tính giảm. Có thể thấy bạch cầu non tăng sinh hoặc không. Nếu có các bạch cầu non tăng sinh, giữa bạch cầu non tăng sinh và bạch cầu trưởng thành không thấy các giai đoạn bạch cầu trung gian, người ta gọi là có khoảng trống bạch cầu.

2. Tủy đồ:

Tủy đồ thường giàu tế bào. Rất ít bạch cầu trưởng thành nhưng có rất nhiều bạch cầu non tăng sinh (50-95%) và giống như ở ngoài máu ngoại biên, cũng có khoảng trống bạch cầu.

3. Nồng độ acid uric trong máu tăng do có sự hủy hoại nhiều của các tế bào ác tính tăng sinh.

4. Nồng độ B12 trong huyết thanh tăng trong bạch cầu cấp dạng tế bào tủy do tăng transcobalamine (tiết ra từ các bạch cầu thể tủy).

 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

A. Về phương diện triệu chứng lâm sàng:

Cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp bệnh lý liên hệ đến triệu chứng nổi bật ở bệnh nhân như thiếu máu, cần phân biệt với các trường hợp thiếu máu khác như do thiếu nguyên liệu, do xuất huyết.

B. Về phương diện cận lâm sàng:

1. Trường hợp công thức máu có số lượng bạch cầu cao:

a) Bạch cầu thể tủy tăng: cần phân biệt với phản ứng giả bạch cầu: các bạch cầu già hơn, trưởng thành nhiều hơn.

b) Bạch cầu đơn nhân tăng, tân cầu tăng: cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp nhiễm siêu vi. Phân biệt nhờ tủy đồ.

2. Trường hợp tủy đồ có hình thái tế bào bình thường. Nếu tủy đồ:

a) Nghèo tế bào: Cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp có ổ tăng sinh kín đáo chưa phát hiện được bằng tủy đồ với các trường hợp bệnh lý có suy tủy xương. Nên làm lại tủy đồ ở vị trí khác hoặc sinh thiết tủy.

b) Giàu tế bào:

Bệnh bạch cầu cấp tính thể có u bướu, tủy đồ trong một thời gian dài có thể chưa bị rối loạn mặc dù ở máu ngoại biên có thể có xuất hiện bạch cầu non ác tính.

Tủy đồ giàu tế bào còn phân biệt với:

• Bệnh đa u tủy (Kahler) có những tế bào không phân hóa giống như mẫu tân cầu.

• Quá trình phục hồi tủy sau suy tủy: tủy đồ sẽ có tăng sinh bạch cầu non và có khoảng trống bạch cầu. Cần chọc dò tủy lại sau một thời gian, nếu lá quá trình phục hồi tủy sẽ thấy dòng bạch cầu thể tủy bình thường.

PHÁT HIỆN LÂM SÀNG

A. Triệu chứng và dấu hiệu:

Đa số bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp có tình trạng ốm yếu cấp và bị như vậy chỉ trong vòng vài ngày hay vài tuần.

- Chảy máu (thường do giảm tiểu cầu) thường ở da và niêm mạc, biểu hiện bằng chảy máu lợi, chảy máu cam hay rong kinh; ít gặp hơn cả là chảy máu nặng trải rộng ở những bệnh nhân bị đông máu rải rác nội mạch (gặp trong bệnh bạch cầu cấp thể tiền tủy bào và thể bạch cầu đơn nhân).

- Nhiễm khuẩn là do giảm bạch cầu trung tính, với nguy cơ nhiễm khuẩn cao khi số lượng bạch cầu trung tính dưới 500/μL. Bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính dưới 100/μL thường chắc chắn bị nhiễm khuẩn trong vòng vài ngày. Đa số tác nhân gây bệnh là vi khuẩn gram (-) như E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas hoặc nấm (Candida, Aspergillus). Biểu hiện thường là viêm mô tế bào, viêm phổi và nhiễm khuẩn quanh hậu môn. Nhiễm khuẩn huyết ở những bệnh nhân bị giảm nặng bạch cầu trung tính có thể gây tử vong trong vòng vài giờ nếu chậm điều trị bằng các kháng sinh thích hợp. Bệnh nhân cũng có thể đến y tế thăm khám vì sưng lợi nặng và đau sưng khớp.

- Biểu hiện bi đát nhất là tăng cao bạch cầu, trong đó số lượng nguyên bào lưu hành tăng cao đặc biệt (thường là > 200.000/μL) dẫn đến suy yếu tuần hoàn, biểu hiện bằng nhức đầu, lú lẫn và khó thở. Những bệnh nhân như vậy cần phải trích bạch cầu cấp và dùng hóa trị liệu.

- Thăm khám thấy bệnh nhân xanh xao, xuất huyết dưới da, ban xuất huyết và những dấu hiệu khác của nhiễm khuẩn. Viêm miệng và phì đại lợi có thể thấy ở những bệnh nhân bị bệnh bạch cầu thể bạch cầu đơn nhân. Gan, lách, hạch to ra với mức độ khác nhau, xương nhạy cảm đau, đặc biệt ở xương ức và ống chân.

B. Xét nghiệm labô:

Nét đặc biệt của bệnh là sự phối hợp giảm 3 dòng tế bào máu ngoại biên có nguyên bào lưu hành. Tuy vậy, có thể không thấy nguyên bào trên kính phết ngoại biên trong 10% trường hợp, gọi là bệnh bạch cầu không tăng bạch cầu.

Tủy xương giàu tế bào và bị áp đảo bởi các nguyên bào. Để chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp phải có trên 30% nguyên bào.

Có thể có một số bất thường khác trên labô. Thường tăng acid uric máu. Nếu có đông máu rải rác nội mạch, trị số fibrinogen giảm, thời gian prothrombin kéo dài và có sản phẩm thoái giáng fibrin. Bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp thể lympho (đặc biệt tế bào T) có thể có u trung thất nhìn được trên X quang lồng ngực. Bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp thể màng não có nguyên bào trong dịch não tủy, điều này gặp khoảng 5% các trường hợp khi chẩn đoán và thường là thể bạch cầu đơn nhân cấp thể tủy.

Bệnh bạch cầu cấp được phân loại hoặc là thể lympho cấp hoặc thể tủy cấp đều được gọi bệnh bạch cầu cấp không lympho. Trong các nguyên bào có nhiều hạt nhỏ nhìn thấy được. Que Auer, một thể vùi ái toan giống như chiếc kim nằm trong nguyên sinh chất là hình ảnh rất đặc hiệu của bệnh bạch cầu cấp thể tủy. Để xác định bản chất của tế bào, nhuộm hóa tế bào thấy được những enzyme của tủy như peroxidase hay chloroasetat esrerase. Dòng bạch cầu đơn nhân có thể chứng tỏ bằng cách phát hiện butyrat esterase.

Bệnh bạch cầu cấp thể lympho được xác nhận khi không có hình thái học và hóa tế bào rõ ràng của tủy hay dòng bạch cầu đơn nhân. Chẩn đoán được khẳng định bằng những đặc tính dấu ấn bề mặt của những tế bào dạng lympho đầu tiên.

Bệnh bạch cầu cấp thể tủy thường được phân loại như sau trên cơ sở hình thái học và hóa sinh tế bào: Bệnh bạch cầu cấp không biệt hóa (M0­), bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào tủy (M­1), bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào tủy có biệt hóa (M­2), bệnh bạch cầu cấp thể tiền tủy bào (M­3), bệnh bạch cầu cấp thể bạch cầu đơn nhân tủy (M­4), bệnh bạch cầu cấp thể bạch cầu đơn nhân (M­5), bệnh bạch cầu thể hồng cầu (M­6), và bệnh bạch cầu thể nguyên bào nhân khổng lồ (M­7).

  CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần phân biệt bệnh bạch cầu cấp thể tủy với các rối loạn tăng sinh tủy khác, bệnh bạch cầu mạn thể tủy và hội chứng loạn sản tủy. Quan trọng là phân biệt bệnh bạch cầu cấp với tủy xương chuyển trái mà đã được bình phục sau một tổn thương ngộ độc nặng. Nếu xét nghiệm tủy xương còn nghi ngờ thì làm lại trong nhiều ngày để xem tình trạng trưởng thành đã xảy ra chưa.

Bệnh bạch cầu thể lympho cần phân biệt với các bệnh tăng sinh dòng lympho khác như bệnh bạch cầu mạn thể lympho, u lympho và bệnh bạch cầu tế bào tóc. Cũng có thể nhầm với tăng lympho bào không điển hình trong bệnh tăng bạch cầu đơn nhân; có thể phân biệt được những bệnh này dựa trên hình thái học.

  TIẾN TRIỂN

Nếu không điều trị, bệnh nhân sẽ chết trong vòng 3 tháng (dòng mẫu tân cầu), 1-2 tháng (các bạch cầu cấp không thuộc dòng mẫu tân cầu).

Bệnh nhân thường chết vì các biến chứng:

• Xuất huyết nặng.

• Tắc động mạch, tĩnh mạch.

• Nhiễm trùng.

• Suy kiệt.

Các yếu tố để tiên lượng bệnh nhân:

• Tuổi: càng lớn, bệnh càng nặng.

• Số lượng bạch cầu: càng cao, bệnh càng nặng.

• Loại tế bào: Bạch cầu cấp dòng mẫu tân cầu đáp ứng tốt với điều trị, các loại bạch cầu cấp khác đáp ứng kém.

  ĐIỀU TRỊ

Nhằm mục đích:

1. Tạo ra và kéo dài thời gian bệnh ngừng tiến triển:

a) Điều trị chuyên biệt:

- Điều trị tấn công: sử dụng hóa trị liệu, phối hợp nhiều loại thuốc:

Ta có công thức điều trị cổ điển:

* VAMP:

• Vincristine 2 mg/m2 cơ thể/tuần, tiêm mạch.

• Methotrexate (Amethopterin) 5-10 mg/m2 cơ thể/ngày, uống 5 ngày/tuần.

• 6- Mercapto purine (6- MP) 2,5-1 mg/kg cân nặng uống mỗi ngày.

• Prednisone 40-100 mg/m2 cơ thể/ngày, uống.

* POMP: Cũng gồm 4 hóa chất trên nhưng liều lượng và cách sử dụng khác. Tỷ lệ đạt được kết quả hoàn toàn là 95% cho dòng mẫu tân cầu. 30% cho các loại bạch cầu cấp khác.

Người ta còn dùng các công thức điều trị sau:

* Vincristine + Prednisone + L-Asparginase (dòng mẫu tân cầu); > 90% đạt được kết quả hoàn toàn.

* Daunorubicine + Cytosine arabinoside + 6- Thioguanine (dòng bạch cầu thể tủy); 60-70% đạt được kết quả hoàn toàn.

- Điều trị duy trì: Methotrexate + 6- Mercapto purine.

b) Điều trị nâng đỡ:

Điều trị triệu chứng và nâng đỡ tổng trạng bệnh nhân.

2. Ngăn ngừa tổn thương ở hệ thần kinh:

• Xạ trị sọ hoặc dùng Methotrexate tiêm thẳng vào dịch não tủy.

• Điều trị nên để cho chuyên khoa để có thể đạt được mục đích. Ghép tủy là mối hy vọng trong tương lai của việc điều trị bệnh, trong trường hợp ghép tủy thành công, thời gian sống sót trung bình kéo dài từ 2-7 năm.

  
  
  Phần lớn bệnh nhân trẻ bị bệnh bạch cầu được điều trị với mục tiêu khỏi bệnh. Bước đầu tiên trong điều trị để đạt được lui bệnh hoàn toàn, thể hiện trên máu ngoại biên bình thường, giải quyết được triệu chứng giảm các tế bào máu, tủy xương bình thường không có nhiều nguyên bào và tình trạng lâm sàng bình thường. Nhưng lui bệnh hoàn toàn là không đồng nghĩa với khỏi bệnh và bệnh bạch cầu sẽ chắc chắn quay lại nếu như không tiếp tục điều trị.
  

Bệnh bạch cầu cấp thể tủy trước tiên được điều trị bằng hóa trị liệu phối hợp tích cực gồm Daunorubicin và Cytarabin. Điều trị có hiệu quả gây suy tủy xương mà sẽ được phục hồi sau 2-3 tuần. Trong suốt giai đoạn này, cần chăm sóc hỗ trợ tích cực bằng truyền máu và kháng sinh trị liệu. Khi lui bệnh hoàn toàn đã đạt được, nhiều cách điều trị khác nhau sau lui bệnh có tiềm năng khỏi bệnh. Việc lựa chọn gồm hóa trị liệu tích cực nhắc lại, hóa - phóng xạ trị liệu liều cao với ghép tủy khác gen đồng loài và hóa trị liệu liều cao với ghép tủy tự thân.

Bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào lympho trước tiên được điều trị bằng hóa trị liệu phối hợp gồm Daunorubicin, Vincristine, Prednison và đôi khi Asparaginase. Điều trị mẫn cảm giảm bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào lympho ít gây ức chế tủy xương hơn điều trị bệnh bạch cầu cấp thể tủy và không cần thiết gây suy tủy. Sau khi đạt được lui bệnh hoàn toàn, bệnh nhân được dự phòng cho hệ thần kinh trung ương bằng chiếu tia vùng sọ, và tiêm Methotrexat vào não tủy, và như vậy các tế bào bệnh bạch cầu tồn đọng trong dịch não tủy không phát triển được. Cũng như với bệnh bạch cầu cấp thể tủy, bệnh nhân có thể được điều trị bằng hóa trị liệu hoặc hóa trị liệu liều cao kết hợp ghép tủy.

TIÊN LƯỢNG

Khoảng 70-80% người trưởng thành bị bệnh bạch cầu cấp thể tủy dưới 60 tuổi đạt được lui bệnh hoàn toàn. Hóa trị liệu sau lui bệnh liều cao làm khỏi bệnh đến 30-40% những người này và Cytarabin liều cao tỏ ra tốt hơn liều thấp. Ghép tủy khác gen đồng loài (cho những người trẻ hơn có anh em phù hợp HLA) khỏi bệnh khoảng 60% trường hợp. Ghép tủy tự thân là một dạng mới đầy húa hẹn của điều trị, có thể khỏi bệnh 50-70% bệnh nhân trong giai đoạn lui bệnh đầu tiên.

80% người trưởng thành bị bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào lympho đạt được lui bệnh hoàn toàn. Hóa trị liệu tiếp tục sau lui bệnh làm khỏi đến 30-50% người trưởng thành. Bệnh ở trẻ em còn đáp ứng tốt hơn với điều trị, với 95% đạt được lui bệnh hoàn toàn và 60-70% những người này được khỏi bệnh bằng điều trị sau lui bệnh ít độc hơn nhiều so với cho người trưởng thành.

Khi bệnh bạch cầu tái phát sau lần hóa trị liệu đầu tiên, ghép tủy là lựa chọn duy nhất để điều trị khỏi bệnh. Ghép tủy khác gen đồng loài có thể áp dụng cho những người dưới 55 tuổi với người cho là anh em ruột hòa hợp tổ chức và có thể kết quả trong 30-40% các trường hợp. Ghép tủy tự thân có thể khỏi được 30-50% các trường hợp sau khi lui bệnh lần 2.


Bệnh bạch cầu
Nguyên nhân của bệnh ung thư máu
Nguyên nhân và cách phòng chống bệnh máu
Dinh dưỡng cho bé bị thiếu máu -
Viêm giãn đài bể thận cấp và mạn tính
Nguyên nhân chảy máu cam và cách khắc phục kịp




(st)