1
Các rối loạn ở hệ tiêu hóa (RLTH) là một trong những than phiền thường gặp nhất của phụ nữ khi mang thai. Một số phụ nữ có những RLTH chỉ gặp duy nhất lúc có thai. Số khác đã bị sẵn các RLTH mạn tính sẽ cần đến những chăm sóc đặc biệt trong thai kỳ.
Nắm vững các vấn đề đa dạng về tiêu hóa khi có thai sẽ giúp việc chăm sóc được tối ưu. Bài viết này xin được đề cập đến các triệu chứng tiêu hóa thường gặp ở thai phụ và những bệnh lý tiêu hóa mà việc xử trí cũng khá nan giải trong lúc mang thai.
BUỒN NÔN VÀ NÔN
1- Tỷ lệ mắc bệnh
Buồn nôn, có hoặc không kèm theo nôn ói, thường thấy ở giai đoạn đầu của thai kỳ. Buồn nôn xảy ra ở 50-90% trường hợp có thai, trong khi nôn ói thường đi kèm với 25-55% trường hợp.
2- Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố tăng nguy cơ nôn ói gồm trẻ tuổi, béo phì, thai lần đầu và hút thuốc. Buồn nôn có khuynh hướng tái phát ở những lần có thai sau này, mặc dù thời gian có thể sẽ ngắn hơn.
3- Lâm sàng
- Buồn nôn trong thai kỳ thường tự giới hạn và xảy ra trong 3 tháng đầu ở 91% phụ nữ, thường là ở 6-8 tuần đầu tiên. Trong các thể nhẹ, buồn nôn được gọi là thai hành vào buổi sáng. Sinh lý bệnh còn chưa rõ ràng. Được quy cho các thay đổi về nội tiết, các rối loạn vận động của hệ tiêu hóa, cùng các yếu tố tâm lý xã hội. Khi buồn nôn và nôn kéo dài đến sau 3 tháng hoặc 6 tháng thì cần phải chú ý tìm thêm những nguyên nhân khác.
- Các nguyên nhân khác gây buồn nôn và nôn bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm dạ dày ruột, bệnh lý loét tiêu hóa (PUD), viêm tụy, bệnh lý đường mật, viêm gan, viêm ruột thừa, suy thượng thận, và tăng áp lực nội sọ. Trong giai đoạn muộn của thai kỳ, cần chú ý thêm các nguyên nhân khác như đa ối, tiền sản giật và bắt đầu chuyển dạ.
4- Điều Trị
- Khi các triệu chứng nôn ói ở một thai phụ trở nặng thì nhất thiết phải điều trị. Các triệu chứng nhẹ có thể được kiểm soát bằng sự trấn an, tránh các yếu tố làm cho bệnh nặng thêm, và bằng những thay đổi trong chế độ ăn (ví dụ chia thành nhiều bữa ăn nhỏ; tăng carbohydrate trong khẩu phần; giảm mỡ béo).
- Đối với các trường hợp nặng có thể dùng thuốc chống nôn ói. Có thể sử dụng meclizine (nhóm B thai kỳ) hoặc promethazine (nhóm C thai kỳ). Chưa thấy báo cáo có tác dụng nguy hại trên thai nhi; tuy vậy, meclizine và promethazine không được khuyên dùng thường quy cho thai phụ.
Metoclopramide (nhóm B) có thể được dùng trong thai kỳ. Thuốc chưa được chứng minh là gây ra dị tật cho thai, tuy nhiên thuốc có thể đi qua nhau và gây các tác dụng cồn trong máu (alcohol blood effects) ở thai nhi
- Dữ liệu về các tác dụng nguy hiểm đối với thai nhi của những thuốc chống nôn khác [ví dụ, prochlorperazine (nhóm C), diphenhydramine (nhóm C), trimethobenzamide] khiến không thể sử dụng chúng trong thai kỳ. Pyridoxine (vitamin B-6) là một thuốc thay thế để điều trị các bệnh nhân có buồn nôn hoặc nôn nghiêm trọng
5- Tiên Lượng
- Tiên lượng đối với mẹ và con thường là tốt. Thật vậy, các thai phụ có buồn nôn và nôn nhẹ thường kết thúc thai kỳ thuận lợi hơn so với các thai phụ không bị thai hành.
CHỨNG NÔN NGHÉN NẶNG (Hyperemesis Gravidarum)
Nôn nghén nặng biểu hiện bằng tình trạng buồn nôn và nôn ói nặng ở giai đoạn sớm của thai kỳ, dẫn đến rối loạn nước và điện giải. Tình trạng này được xem là mức độ nặng nhất của chứng nôn nghén
1- Tỷ lệ mắc bệnh
Chứng nôn nghén nặng (Hyperemesis gravidarum) xảy ra với tỷ lệ 3-10 trường hợp cho 1000 thai phụ.
2- Sinh bệnh học
Sinh bệnh học của chứng nôn nghén nặng chưa được biết rõ. Có thể có vai trò của các yếu tố nội tiết hoặc tâm lý.
3- Lâm sàng
Tình trạng xảy ra sớm ở 3 tháng đầu, thường ở tuần lễ từ 4 đến 10. Các triệu chứng thường biến đi ở tuần 18 đến 20.
Nôn không kiểm soát được
Chảy nước dãi nhiều
Sút cân – Hơn 5% trọng lượng cơ thể
Có thể có suy dinh dưỡng
Đau bụng (thường ít gặp)
Ceton máu, hạ kali máu, và kiềm chuyển hóa (có thể xảy ra)
Có thể có bất thường về men gan
Có thể có cường giáp nhẹ
4- Yếu tố nguy cơ
Béo phì
Chưa sanh lần nào
Đa thai
Bệnh lý của dưỡng mạc nhau thai (trophoblastic disease)
5- Điều Trị
Bồi hoàn nước điện giải, vitamins, và các muối khoáng. Bổ sung thiamine cho các thai phụ nôn ói hơn 3 tuần. Tránh các yếu tố khởi phát ở môi trường xung quanh.
6- Chế độ ăn
Thai phụ cần chia khẩu phần thành nhiều bữa ăn nhỏ, giàu carbohydrate, ít chất béo. Một số trường hợp cần phải cho ruột nghỉ ngơi. Nuôi ăn bằng đường tiêm truyền hoặc bằng đường ruột có thể hữu ích trong một số trường hợp.
7- Thuốc men
Có thể dùng thuốc chống nôn hoặc pyridoxine. Corticosteroids đã được dùng thử cho một số trường hợp nặng và kháng trị.
8- Tiên Lượng
Tiên lượng cho chứng nôn nghén nặng thường là tốt. Chưa thấy có sự khác biệt nào về cân nặng lúc sanh và dị tật bẩm sinh ở thai nhi đối với các trường hợp nôn nghén nặng.
D-BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN
1- Tỷ lệ mắc bệnh
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), còn gọi là chứng ợ nóng, thường gặp trong thai kỳ và xảy ra ở 45-80% các trường hợp có thai. 52% thai phụ có các triệu chứng của GERD trong 3 tháng đầu tiên; 24-40% cảm nhận triệu chứng ở 3 tháng giữa và 9% cảm nhận ở 3 tháng cuối.
2- Sinh bệnh học
Các yếu tố cơ học lẫn nội tại đều có liên quan đến GERD. Nhu động bất thường của thực quản, giảm áp suất của cơ thắt thực quản dưới (LES) và gia tăng áp lực trong dạ dày góp phần gây ra GERD khi có thai. Tăng áp suất trong ổ bụng do tử cung mang thai và sự di chuyển của cơ thắt thực quản dưới (LES) cũng góp phần gây ra bệnh.
3- Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của GERD khi có thai tương tự như ở các bệnh nhân GERD thông thường. Nóng xót và ợ là triệu chứng chủ yếu. Chẩn đoán dựa trên khai thác kỹ bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Thường ít khi phải dùng đến các xét nghiệm để chẩn đoán. Có thể chỉ định nội soi ở những bệnh nhân có các biến chứng của GERD. Đo pH trong vòng 24 giờ hữu ích ở các trường hợp có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu (ví dụ ho, thở rít, lở họng) và khi các triệu chứng không đáp ứng với điều trị.
4- Điều Trị
- Thay đổi về lối sống: Đây là các biện pháp xử trí bước đầu đối với thai phụ bị GERD. Khuyên bệnh nhân tuân thủ các điều sau:
+ Nâng cao đầu giường.
+ Tránh các tư thế cúi thấp hoặc gập người.
+ Chia nhiều bữa ăn nhỏ.
+ Tránh ăn trong vòng 3 giờ trước khi đi ngủ.
- Sử dụng các thuốc không có các tác dụng toàn thân: Thuốc kháng acid hoặc sucralfate an toàn trong thai kỳ vì chúng không được hấp thu. Thuốc kháng acid có thể ảnh hưởng đến việc hấp thu chất sắt.
- Thuốc kháng tiết dạ dày tác dụng toàn thân: Thuốc chặn thụ thể Histamine 2 (H2) được ưu tiên dùng hơn so với các thuốc ức chế bơm proton (PPI), do có thêm nhiều dữ liệu cho thấy thuốc ức chế H2 dùng an toàn hơn trong thai kỳ. Cimetidine, ranitidine, và famotidine có thể được sử dụng khi có thai (các thuốc nhóm B). Chúng có thể vượt qua hàng rào nhau thai. Lansoprazole là thuốc PPI được chọn dùng khi có thai (nhóm B).
5- Tiên lượng
Dự hậu của thai phụ bị GERD thường tốt. Tuy nhiên, tình trạng này có khuynh hướng tái phát ở những lần có thai sau.
Nóng xót và ợ là triệu chứng chủ yếu của GERD
SỎI TÚI MẬT
Có thai làm tăng nguy cơ hình thành sỏi túi mật. Sỏi mật là nguyên nhân quan trọng gây viêm tụy khi có thai. Cắt túi mật là phẫu thuật không-sản khoa đứng hàng thứ nhì sau cắt ruột thừa.
1-Tỷ lệ mắc bệnh
31% phụ nữ hình thành bùn mật trong thời gian mang thai, và 2% có sỏi túi mật mới. Nguy cơ cao nhất ở 3 tháng giữa, 3 tháng cuối của thai kỳ và trong giai đoạn hậu sản.
2- Sinh bệnh học
Cơ chế chính xác của việc hình thành sỏi mật trong lúc có thai chưa được biết rõ. Các yếu tố làm tăng khả năng hình thành sỏi mật có thể là: tăng ứ đọng mật và giảm làm rỗng túi mật.
3. Lâm sàng
- Đau vùng hạ sườn phải
- Đau thượng vị
- Sốt
- Nôn ói
- Vàng da
- Ấn tức vùng hạ sườn phải –thăm khám có thể khó do tử cung to chèn ép
- Viêm tụy
4- Điều trị
- Đau quặn mật nặng có thể được điều trị bảo tồn bằng dịch truyền, thuốc giảm đau narcotics, kháng sinh, và khẩu phần ăn. Nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography=ERCP) có thể cần phải thực hiện trong một số trường hợp viêm đường mật, tắc mật, hoặc viêm tụy.
- Cắt túi mật được chỉ định khi các triệu chứng kéo dài hoặc tái phát thường xuyên, rối loạn dinh dưỡng đáng kể, và sụt cân. Phẫu thuật này cần thiết trong 0.1% trường hợp. 3 tháng giữa của thai kỳ là giai đoạn tốt nhất để thực hiện phẫu thuật cắt túi mật đối với thai phụ.
BỆNH LOÉT TIÊU HÓA
1-Tỷ lệ mắc bệnh
Loét tiêu hóa thường ít gặp trong thai kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh là khoảng 0.005%. Bệnh loét tiêu hóa được cho là có cải thiện trong thai kỳ do hiện tượng giảm tiết acid dịch vị ở phụ nữ có thai.
2- Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ gây loét tiêu hóa khi có thai bao gồm hút thuốc lá, nghiện rượu, stress, điều kiện kinh tế xã hội, tiền sử loét tiêu hóa hoặc viêm dạ dày do Helicobacter pylori. Các thuốc kháng viêm không steroid không là yếu tố nguy cơ gây loét tiêu hóa thường gặp ở thai phụ.
3- Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng tương tự như lúc chưa có thai, bao gồm ăn không tiêu, đau thượng vị, buồn nôn, nôn, và nóng xót thượng vị. Xuất huyết tiêu hóa và thủng là những biến chứng hiếm gặp của loét tiêu hóa trong thai kỳ.
4- Điều Trị
Các thuốc đối kháng thụ thể H2 như cimetidine, ranitidine, famotidine là những chọn lựa điều trị đầu tay. Điều trị viêm dạ dày có H pylori chỉ nên được tiến hành sau khi sanh và sau khi ngưng cho con bú, do một số thuốc được khuyên dùng có chống chỉ định tương đối khi có thai. Lansoprazole đã được báo cáo là sử dụng an toàn trong thai kỳ.
5- Tiên lượng
Loét tiêu hóa không làm tăng tình trạng bệnh tật hoặc tử vong ở mẹ và thai nhi.
TIÊU CHẢY
1-Tỷ lệ mắc bệnh
Xảy ra ở 34% thai phụ.
2- Nguyên nhân
Nguyên nhân tiêu chảy khi có thai cũng tương tự như lúc bình thường. Thường gặp nhất là các tác nhân gây nhiễm trùng (như Salmonella, Shigella, và Campylobacter sp; Escherichia coli; các động vật nguyên bào; virus). Những nguyên nhân hay gặp khác là nhiễm độc thức ăn, thuốc men, và hội chứng đại tràng kích thích. Các đợt cấp của bệnh viêm loét đại tràng cũng có thể xảy ra trong thai kỳ.
3- Cận lâm sàng
Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng như cấy phân, soi tươi tìm trứng, ký sinh trùng, đếm bạch cầu trong phân, xét nghiệm phân tìm nhiễm khuẩn Clostridium difficile. Đối với các trường hợp tiêu chảy kéo dài có thể thực hiện nội soi đại tràng sigma bằng ống mềm. Nội soi đại tràng sigma bằng ống mềm an toàn đối với thai phụ.
4- Điều trị
Điều trị bảo tồn là điểm cơ bản trong điều trị tiêu chảy ở bệnh nhân có thai.
- Bù dịch và điện giải.
- Dùng thuốc để kiểm soát tiêu chảy nếu cần thiết. Các thuốc có tác dụng không toàn thân nên được sử dụng trước.
- Điều trị nguyên nhân sinh bệnh.
- Điều trị các thai phụ bị hội chứng đại tràng kích thích như sau:
+ Dùng chế độ ăn nhiều chất xơ.
+ Dùng các thuốc tạo khối phân (bulking agents).
+ Không dùng các loại thuốc kháng đối giao cảm, chống co thắt.
+ Tránh các thuốc chống trầm cảm.
Tránh dùng các thuốc chống trầm cảm ở phụ nữ mang thai
TÁO BÓN
1-Tỷ lệ mắc bệnh
Tỉ lệ táo bón ở thai phụ là 11-38%.
2- Nguyên nhân
Táo bón ở thai phụ có thể do những yếu tố sau:
- Giảm nhu động ruột non
- Giảm lượng motilin
- Giảm nhu động đại tràng
- Tăng tái hấp thu nước
- Thai phụ uống bổ sung chất sắt
3- Đánh Giá
- Khám lâm sàng cần bao gồm hỏi bệnh sử cẩn thận, những lần táo bón trước đây, thói quen ăn uống, thuốc men đang sử dụng, và việc dùng các thuốc nhuận trường. Nên thăm trực tràng để loại trừ tình trạng phân đóng khối (fecal impaction).
- Xét nghiệm máu giúp loại trừ suy giáp, đái tháo đường, tăng calci máu, và hạ kali máu như những nguyên nhân tiềm ẩn.
- Khi có xuất huyết trực tràng, nên soi hậu môn hoặc soi đại tràng sigma bằng ống mềm để loại trừ các tổn thương ở vùng hậu môn trực tràng.
4- Điều Trị
Điều trị bảo tồn là điều cơ bản trong xử lý chứng táo bón ở thai phụ.
- Thay đổi về chế độ ăn
- Tăng vận động thể lực
- Bài tập Kegel cho các cơ vùng sàn chậu có thể hữu ích
- Dùng các thuốc làm tăng khối phân (bulking agents), như psyllium (an toàn cho thai phụ)
5- Thuốc men
Hiện còn ít thông tin về tính an toàn và hiệu quả của của các thuốc nhuận trường dùng trong thai kỳ. Các thuốc làm mềm phân như sodium docusate có thể an toàn. Các thuốc nhuận trường kích thích có thể an toàn nếu dùng gián đoạn. Không nên dùng dầu castor và dầu vô cơ cho thai phụ.
