Sa trực tràng là gì? Nguyên nhân và giải pháp cho bệnh nhân bị sa trực tràng?

SA TRỰC TRÀNG LÀ GÌ?

Sa trực tràng là hiện tượng thành trực tràng thoát ra khỏi cơ thắt hậu môn
Có hai mức độ:
- Sa không hoàn toàn: chỉ có niêm mạc trực tràng sa ra ngoài
- Sa toàn bộ: toàn bộ thành của trực tràng chui ra khỏi ống hậu môn
1. Nguyên nhân:
Sa trực tràng thường phối hợp với một bệnh khác, gây kích thích rặn liên tục (như: polyp hậu môn, trực tràng, trĩ nội, sỏi bàng quang) hoặc nguyên nhân làm suy yếu cơ nâng hậu môn.
a. Ở trẻ em
- Trẻ nhỏ: Thường sa trực tràng toàn bộ. Các kích thích làm cho trẻ mót rặn: táo, ỉa chảy kéo dài, polyp trực tràng kết hợp cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn ở trẻ nhỏ yếu
- Trẻ lớn hơn: Ngoài nguyên nhân nêu trên còn có thể do sỏi bàng quang, Phimosis, nhưng vì cơ thắt hậu môn có trương lực khoẻ hơn nên ít khi sa toàn bộ trực tràng
b. Ở người lớn
Có thể gặp sa niêm mạc trực tràng do búi trĩ to hoặc sa trực tràng toàn bộ ở người già
- Các yếu tố thuận lợi: Trĩ, sỏi, bàng quang, không kẹp chặt mông được, bị liệt, polyp trực tràng hoặc đẻ nhiều.
- Ba yếu tố chính dẫn đến sa trực tràng:
+ Co thắt hậu môn, cơ nâng hậu môn yếu
+ Có các yếu tố kích thích liên tục nên phải rặn nhiều gây tăng áp lực trong ổ bụng
+ Yếu mạc ngang, màng bụng phần tiểu khung kéo dài và yếu.
2. Lâm sàng
- Đã từ lâu bệnh nhân thấy ở hậu môn lòi ra một cục, thường kèm theo rớm máu, chảy nhầy hoặc són phân liên tục. Hoặc trước đây có trĩ, nhưng đến nay thấy sau khi đi ngoài ở hậu môn lòi ra một cục to đau.
- Khám thấy hình thái:
+ Hậu môn có một khối phồng lên như quả cà chua (không có vách ngăn giữa khối lồi với rìa hậu môn, các nếp niêm mạc tập trung lại ở một lỗ giữa, như núm quả cà chua): sa niêm mạc trực tràng không hoàn toàn.
+ Hậu môn có một đoạn dài, đỏ lòi ra như một cái đuôi, có thể dài tới 6cm, màu hồng xẫm, có một lỗ giữa hoặc đỉnh của đoạn lòi ra hướng về phía sau, có nhiều vòng lớp niêm mạc đồng tâm, có một rãnh giữa khối lồi của đoạn trực tràng sa với rìa hậu môn (trừ trường hợp sa cả ống hậu môn ra ngoài): sa trực tràng hoàn toàn.
- Khám hậu môn bằng ngón tay: Nếu thấy cảm giác hậu môn ép chặt ngón tay (chứng tỏ trương lực cơ thắt hậu môn còn tốt), nếu không có cảm giác ép chặt nhón tay chứng tỏ trương lực cơ thắt hậu môn giảm.
3. Tiến triển và tiên lượng
- Sa trực tràng mới: chỉ sa khi phải rặn ỉa, vì táo bón, ấn vào dễ dàng
- Sa trực tràng muộn: khối lượng trực tràng sa tăng lên, thường xuyên không đưa vào được, có đưa vào được nhưng lại sa xuống dễ dàng, đồng thời có các biến chứng (chảy máu hoặc xung huyết vì vỡ tĩnh mạch đã giãn sẵn. Đoạn trực tràng sa bị nghẽn vì cơ hậu môn co thắt, phù nề, niêm mạc tím tái dần có các mảng hoại tử gây nên viêm dưới phúc mạc, dẫn tới tử vong).
4. Điều trị sa trực tràng
a. Nguyên tắc
- Loại bỏ nguyên nhân thuận lợi: trĩ, Polyp, sỏi bàng quang, Phimosis điều trị ỉa chảy táo bón...
- Nếu cơ thắt hậu môn nhão thì phải sửa lại
- Nếu màng bụng phần tiểu khung kéo dài thì cần cắt bỏ
b. Phẫu thuật
- Tạm thời: đắp huyết thanh, ấn và đẩy vào từ từ
- Phẫu thuật buộc vòng: Khâu buộc vòng cơ thắt hậu môn trở lại
- Phẫu thuật Whitehead (khi trĩ sa trực tràng): cắt bỏ toàn bộ khối trĩ và trực tràng sa sau đó khâu lại
- Phẫu thuật Delorme, Dumphy: cắt khối trực tràng sa, sau đó khâu gấp tăng cường cơ thắt và khâu bít túi cùng Douglas khi bị kéo dài
- Phẫu thuật Orr - Leygue treo trực tràng vào mỏm nhô

PHÂN LOẠI SA TRỰC TRÀNG

1.Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.1.Đại cương:

Sa trực tràng là tình trạng bệnh lý mạn tính tại trực tràng và ống hậu môn khi một hoặc nhiều lớp của trực tràng, ống hậu môn sa ra ngoài hậu môn.

Bệnh gặp ở cả nam và nữ, ở mọi lứa tuổi, nhưng phần nhiều thấy ở trẻ em và người già, phụ nữ sau khi chửa đẻ nhiều lần. Bệnh tiến triển mạn tính, không ảnh hưởng đến sinh mạng nhưng gây phiền phức trong cuộc sống sinh hoạt. Y học cổ truyền có nhiều kinh nghiệm điều trị có hiệu quả chứng bệnh này.

1.2.Phân loại và phân độ:

1.2.1.Phân loại:Có nhiều cách phân loại khác nhau, theo cách thông thường hiện nay chia thành 2 loại:

- Sa trực tràng không hoàn toàn (sa niêm mạc trực tràng)

- Sa trực tràng toàn bộ: tất cả các lớp của trực tràng, thậm chí cả một phần của kết tràng xích ma cũng sa ra ngoài ống hậu môn.

1.2.2.Phân độ:

-Sa độ I: niêm mạc trực tràng sa lồi, màu hồng, dài từ 3 - 5 cm, sờ thấy mềm mại, không chảy máu tươi, sau khi đại tiện khó có thể tự co lên được.

-Sa độ II: sa lồi toàn bộ lớp trực tràng, dài 5 - 10 cm, hình chóp cụt, màu hồng nhạt, các nếp hình vành khăn, sờ thấy tương đối dầy, hậu môn chùng lỏng, sau khi đại tiện phải đẩy lên.

-Sa độ III: sa trực tràng và một bộ phận của kết tràng xich ma sa ra ngoài hậu môn, dài trên 10cm, hình trụ, sờ thấy rất dầy, thăm hậu môn lỏng lẻo, mất sự co thắt tại hậu môn.

1.3.Chẩn đoán phân biệt:

- Trĩ nội độ III, IV dạng trĩ vòng kèm theo có sa niêm mạc trực tràng: bệnh sử có đi ngoài ra máu tươi nhỏ giọt hoặc phun thành tia, giữa các búi trĩ đều có ranh giới rõ ràng các búi trĩ thường ứ máu màu đỏtươi hoặc xanh tím.

- Nhú phì đại tăng sinh: thường thấy ở trung niên, do viêm mạn tính kích thích ở hậu môn phát sinh nhú nhì đại. Trường hợp nhú lớn sau đại tiện lòi ra khỏi hậu môn, dạng hình chóp bề mặt là thượng bì màu vàng nhạt hoặc xám nhạt, sờ thấy tương đối chắc, có thể chảy máu.

2.Y HỌC CỔ TRUYỀN

2.1.Bệnh danh: Thoát giang.

2.2.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Y học cổ truyền cho rằng bệnh do khí huyết không đầy đủ, tạng phủ hư tổn, táo nhiệt ở đại trường hoặc thấp nhiệt hạ chú, đều dẫn đến khí hư hạ hãm, cân cơ tại chỗ không vững chắc. Trẻ em khí huyết chưa thịnh vượng, phụ nữ khi sinh đẻ rặn nhiều làm tổn hao phần khí;Người già khí huyết hư hao, trung khí không đầy đủ, khí hư hãm xuống, chức năng có nhiếp mất điều khiển...đều có thể dẫn tới phát sinh chứng thoát giang.

Dễ nhầm sa trực tràng với sa trĩ

Mới đây, chúng tôi có tiếp nhận một bệnh nhân nam, 58 tuổi, bị sa trực tràng khi điều trị ở quê theo kinh nghiệm gia truyền bôi thuốc cho rụng. Bệnh nhân này sau đó đã bị hoại tử toàn bộ khối sa trực tràng!

Theo lời kể của bệnh nhân, ông được ông sui tặng thuốc thoa rụng trĩ. Sau khi thoa thì thấy đau nhiều, ớn lạnh, sốt, không ngủ được. Tuy nhiên, nghe theo lời dặn của ông sui, bệnh nhân tiếp tục thoa thêm sáu ngày nữa, khiến khối màu hồng mềm ngoài hậu môn trở thành khối đen cứng. Khối sa ra ngoài lúc đầu còn đẩy vào hậu môn được nhưng sau đó thì không thể. Bệnh nhân chỉ có thể nằm nghiêng hay ngồi một mông. Sau hai tuần chịu đựng đau đớn, mất ngủ và bất tiện trong sinh hoạt, bệnh nhân đành lên TP.HCM điều trị. Đây có thể coi là một trường hợp điển hình của sa trực tràng hoại tử do thoa thuốc điều trị trĩ theo kinh nghiệm dân gian.

Ai dễ bị sa trực tràng?

Sa trực tràng là tình trạng thoát xuống của phần trên trực tràng qua hậu môn ra ngoài. Bệnh thường xảy ra ở trẻ em dưới ba tuổi và người lớn trên 50 tuổi. Đa số xảy ra ở phụ nữ, 35% ở phụ nữ sanh đẻ nhiều, 25 – 50% ở bệnh nhân táo bón kéo dài, 50 – 70% bệnh nhân có triệu chứng mất tự chủ đi cầu, 15% có kèm sa sinh dục và 35% kèm theo sa bàng quang.

Từ năm 1847, Bodenhamer đã nêu ra hai yếu tố dẫn đến sa trực tràng:

Gia tăng áp lực ổ bụng: các yếu tố làm gia tăng áp lực ổ bụng là đứng lâu, rặn gắng sức khi đi cầu trong tư thế ngồi xổm, táo bón kéo dài, sanh đẻ nhiều lần, hẹp niệu đạo, ho kéo dài…

Yếu kém cơ vòng hậu môn và cơ vùng chậu: do bệnh lý về não và tuỷ sống, sang chấn não và tuỷ sống, phẫu thuật vùng hậu môn, sang chấn sản khoa, suy dinh dưỡng, tâm thần…

Ở trẻ em, sa trực tràng thường kèm theo các bất thường bẩm sinh ở vùng chậu, xương thiêng và xương chậu mất độ cong và thẳng đứng, đại tràng chậu hông dài và di động nhiều, suy yếu sàn chậu do suy dinh dưỡng và tình trạng gia tăng áp lực do táo bón…

Triệu chứng

Khối sa ở hậu môn dài và tròn đều theo hình tròn đồng tâm khi đi cầu hay khi ngồi xổm, khối này tiết chất nhầy, ngứa, đôi khi có chảy máu. Bệnh nhân có triệu chứng rối loạn đi cầu như táo bón hay mót cầu nhiều lần trong ngày, hay mất tự chủ đi cầu. Sa trực tràng nếu không điều trị có thể gây loét trực tràng, chảy máu vết loét, hoại tử khối sa trực tràng…

Bệnh khó phòng ngừa

Rất khó phòng ngừa sa trực tràng ở người lớn, vì liên quan nhiều đến những khiếm khuyết cơ thể học như đại tràng chậu hông dài, trực tràng không bám vào xương thiêng, mạc treo trực tràng dài, sự giãn rộng của cơ nâng hậu môn và cơ thắt. Khi có các khiếm khuyết này mà kèm theo táo bón kéo dài, suy duy dưỡng thì bệnh sẽ phát triển.

Để chẩn đoán chính xác bệnh sa trực tràng, cần phải có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên rẻ tiền và dễ thực hiện không xâm nhập là phương pháp chụp hình khi đi cầu (Video-proctoscope). Qua hình ảnh chụp được, ta sẽ chẩn đoán chính xác tình trạng sa trực tràng với các bệnh lý khác có khối sa ở hậu môn khi đi cầu như polype ống hậu môn, sa trĩ… Phương pháp thứ hai là chụp cộng hưởng từ động học (MRI Dynamic defecography), đây là phương pháp chính xác và có thể chẩn đoán được các yếu tố kèm theo bệnh sa trực tràng như sa sinh dục, sa bàng quang, sa sàn chậu… Hiện nay qua MRI chúng ta có thể xác định các đặc điểm giải phẫu của sa trực tràng như: sự dãn rộng của cơ nâng hậu môn, túi cùng Douglas thòng sâu xuống sàn chậu, đại tràng chậu hông dài và di động, trực tràng thẳng với mạc treo dài và không cố định vào xương thiêng, hậu môn dãn rộng…

Coi chừng nhầm với sa trĩ

Sa trực tràng là bệnh hoàn toàn khác với bệnh lý sa trĩ mà ta thường gặp. Về triệu chứng, khối sa của trĩ thường ngắn và có từng búi không đều, khối trĩ sa có thể tiết dịch nhầy hay chảy máu. Nếu sai lầm trong chẩn đoán, chỉ định điều trị sẽ sai về phương pháp và gây nhiều hậu quả, vì hai bệnh hoàn toàn khác nhau.

Để điều trị sa trực tràng ở người lớn, hiện có rất nhiều phương pháp. Tuỳ theo đường mổ có hai nhóm phương pháp chính là mổ qua đường bụng treo trực tràng vào ụ nhô (rectopexy) và mổ qua đường tầng sinh môn. Hiện nay không còn mổ bụng theo phương pháp mổ hở nữa và chỉ còn mổ qua nội soi; phương pháp mổ nội soi treo trực tràng vào ụ nhô có kết quả tốt hơn, ít xâm nhập và ít biến chứng hơn mổ hở nhưng vẫn còn phải gây mê toàn thân. Với phương pháp mổ qua tầng sinh môn (phương pháp Altemeier hay Delorme hay Thiersch), thì chỉ cần gây tê tuỷ sống và khi phẫu thuật có thể phục hồi sàn chậu phù hợp với bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều bệnh lý kèm theo như tim mạch, nội tiết…
(ST)