Nhau tiền đạo

Tử cung có dạng hình nón cụt, đáy rộng ở trên và được chia ra làm 3 phần: thân, eo, cổ tử cung. Bình thường, không thể sờ được tử cung qua thành bụng. Khi có thai, tử cung sẽ lớn dần lên theo tuổi thai. Vào những tháng cuối của thai kỳ, eo tử cung sẽ giãn dài ra và trở thành đoạn dưới tử cung. Bánh nhau thường bám ở mặt trước hoặc mặt sau đáy thân tử cung.

Nhau tiền đạo là tình trạng nhau không bám hoàn toàn ở mặt trước và sau đáy tử cung như bình thường mà một phần hoặc toàn bộ bánh nhau bám vào đoạn dưới tử cung.

Tần suất nhau tiền đạo là 0,6% hay 1/167 thai kỳ, trong đó 20% là nhau tiền đạo trung tâm. Trong những trường hợp nhau tiền đạo, nhau nằm trước thai, trên đường thai sẽ thoát ra ngoài khi sinh. Nhau tiền đạo là một trong những nguyên nhân gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau sinh; tình trạng chảy máu có thể làm ảnh hưởng đến cả sức khỏe mẹ và con. Nhau tiền đạo cũng là một trong những nguyên nhân đẻ khó do phần phụ của thai vì gây cản trở đường đi của ngôi thai khi chuyển dạ, có thể làm cho ngôi thai bình chỉnh không tốt.

Phân loại:

Tuỳ theo vị trí mép nhau so với lỗ trong cổ tử cung mà có nhiều hình thái nhau tiền đạo khác nhau:

* Nhau bám thấp: Phần lớn bánh nhau bám vào thân tử cung, chỉ có một phần bánh nhau bám vào đoạn dưới tử cung nhưng mép nhau chưa ăn lan đến lỗ trong cổ tử cung. Loại này ít có biểu hiện ra ngoài, ít gây chảy máu hoặc chỉ gây chảy máu nhẹ, thường gây vỡ ối sớm.

Trong những tháng giữa của thai kỳ, bánh nhau có thể bám thấp phía dưới; nhưng sau đó, cùng với sự phát triển của thai và của tử cung, vị trí bánh nhau có thể thay đổi.

* Nhau bám bên: phần lớn bánh nhau bám vào đoạn dưới nhưng bờ của bánh nhau chưa tới lỗ trong cổ tử cung, loại này chảy máu nhẹ, tái phát trong quá trình có thai. Từ mép bánh nhau đến chỗ rách màng ối để thai ra nhỏ hơn 10cm.

* Nhau bám mép: còn gọi là nhau bám bờ, bờ của bánh nhau nằm sát mép lỗ trong cổ tử cung, loại này chảy máu nhiều. Khi chuyển dạ cổ tử cung mở có thể sờ thấy mép bánh nhau.

* Nhau tiền đạo bán trung tâm hay nhau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: khi cổ tử cung mở hết, một phần nhau che lỗ trong cổ tử cung, có thể sờ thấy màng ối và sờ thấy múi nhau. Loại này gây chảy máu rất nhiều và cản trở đường thai ra.

* Nhau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: bánh nhau che kín toàn bộ lổ trong cổ tử cung. Thăm khám âm đạo chỉ thấy tổ chức nhau, không thấy được màng nhau. Loại này chảy máu dữ dội, cần phẫu thuật kể cả phải bỏ con để cứu tính mạng của mẹ.
 

Nguyên nhân:

Nguyên nhân chính xác gây nên nhau tiền đạo chưa rõ. Có lẽ khi sự tuần hoàn dinh dưỡng của niêm mạc vùng đáy tử cung bị giảm sút vì những vết sẹo cũ, nhau sẽ trải rộng diện tích bám để bù trừ tình trạng thiếu hụt này, do đó bánh nhau sẽ tràn xuống đoạn dưới tử cung. Vì vậy, thường gặp nhau tiền đạo ở những sản phụ:

- Lớn tuổi:

+ 1/1500 trường hợp đối với sản phụ dưới 19 tuổi.

+ 1/100 đối với sản phụ trên 35 tuổi.

- Đa sản:

+ 1/179 (0,56%) trường hợp bị nhau tiền đạo đối với sản phụ sanh 3 lần.

+ 2,2% bị nhau tiền đạo đối với sản phụ sanh trên 5 lần.

- Tiền sử nạo phá thai, sẩy thai.

- Tử cung có vết sẹo mổ cũ. Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan mật thiết giữa số lần mổ lấy thai và bệnh lý nhau tiền đạo: nguy cơ nhau tiền đạo trên những tử cung không có vết mổ lấy thai là 0,26% nhưng tỷ lệ này có thể tăng đến 10% nếu có mổ lấy thai.

- Tiền sử viêm nhiễm tử cung.

- Thuốc lá làm tăng nguy cơ đến hai lần: có thể lý giải rằng CO có nhiều trong khói thuốc làm giảm nồng độ Oxy máu, dẫn đến phì đại nhau thai để bù lại. Có lẽ sự phân bố mạch máu không đều, không đầy đủ ở màng rụng đưa đến những thay đổi như viêm hoặc teo, tác động đến sự hình thành nhau tiền đạo.

- Hay gặp ở những trường hợp đa thai hoặc trong bệnh nguyên hồng huyết cầu thai do bánh nhau to nên phải trải rộng lan xuống đoạn dưới tử cung.

- Tử cung dị dạng.

- Nhau tiền đạo có thể kết hợp với nhau cài răng lược. Tần suất nhau tiền đạo kết hợp với nhau cài răng lược tăng theo số lần mổ lấy thai. Ở sản phụ không có vết mổ cũ, nhau tiền đạo kết hợp nhau cài răng lược chiếm 9,4%, nhưng ở người có một lần mổ lấy thai tần suất là 21,1%, nếu có hai lần mổ lấy thai tỉ lệ này là 47,6%.

Tuy nhiên, cũng có những trường hợp con so, không có tiền căn bệnh lý phụ khoa bất thường cũng bị nhau tiền đạo. Những trường hợp này, người ta cho rằng vì trứng thụ tinh làm tổ ở thấp, gần đoạn eo, do đó sẽ phát triển ở đoạn dưới tử cung.

Giải phẫu bệnh:

Trong nhau tiền đạo:

- Bánh nhau thường trải rộng và mỏng hơn bình thường, do đó dễ có biến chứng nhau bong không hoàn toàn gây chảy máu trong thời kỳ sổ nhau.

- Phần màng nhau ở gần mép nhau thường dày và kém đàn hồi vì vậy dễ bị vỡ ối sớm.

- Dây rốn có thể không bám ở trung tâm bánh nhau mà thường bám ở gần bờ nhau phía lổ trong cổ tử cung. Do đó, khi vỡ ối dễ bị sa dây rốn.

- Đoạn dưới tử cung mỏng, không có mạng cơ lưới nên dễ bị chảy máu sau khi sổ nhau.

- Ngôi thai thường bình chỉnh không tốt do bị cản trở bởi bánh nhau. Thường gặp ngôi đầu cao lỏng. Tỷ lệ ngôi bất thường như ngôi ngang, ngôi mông cũng rất cao.

Triệu chứng:

- Xuất huyết âm đạo là triệu chứng chính, thường trong 3 tháng cuối của thai kỳ, với đặc tính là xảy ra một cách đột ngột, không nguyên nhân, không triệu chứng báo trước, không kèm theo đau bụng, máu chảy ra đỏ tươi sau khi ra ngoài có đông thành cục máu. Lượng máu thường ít trong lần đầu, ngưng tự nhiên nhưng sau đó lại tái phát nhiều lần và ở những lần sau khuynh hướng máu mất càng ngày càng nhiều hơn. Trong một số trường hợp đặc biệt, bánh nhau bám gần lỗ trong cổ tử cung không chảy máu cho mãi đến khi nào chuyển dạ mới chảy máu từ ít đến ồ ạt.

Nguồn gốc máu chảy trong nhau tiền đạo là máu của người mẹ, từ những xoang tĩnh mạch (hồ máu) ở bánh nhau. Có nhiều cơ chế gây chảy máu trong nhau tiền đạo:

+ Trong 3 tháng cuối của thai kỳ, đoạn dưới của tử cung được thành lập và ngày càng dãn dài ra. Nhưng nhau không phát triển theo kịp do đó bị bong ra một phần làm hở các hồ máu gây chảy máu. Chảy máu càng tăng thêm bởi sự kém co rút của các sợi cơ tử cung ở đoạn dưới và sự ép siết các mạch máu đã bị xé rách kém.

+ Các cơn co tử cung làm cho màng ối bị căng ra, lôi kéo bánh nhau làm nhau bong một phần gây chảy máu.

+ Ở các hình thái nhau tiền đạo trung tâm (hoàn toàn hay không hoàn toàn), khi cổ tử cung mở cũng sẽ làm nhau tróc ra.

- Thể trạng chung vẫn tốt trừ trường hợp mất máu quá nhiều.

- Siêu âm: là phương pháp hữu hiệu, chính xác và vô hại cho cả mẹ lẫn con đang được sử dụng để giúp xác định vị trí nhau bám.

Nguy cơ đối với mẹ và con:

- Mẹ: nguy cơ của nhau tiền đạo là:

+ Xuất huyết âm đạo: có thể rất nặng gây choáng mất máu và tử vong ở mẹ (tại Việt Nam tỷ lệ tử vong mẹ khoảng 1,16%).

+ Rối loạn đông máu: có thể xảy ra nhưng ít gặp ở nhau tiền đạo, ngay cả khi nhau bong theo diện rộng. Có thể phỏng đoán rằng Thromboplastin – yếu tố thúc đẩy đông máu nội mạch – trong nhau tiền đạo đã được thoát ra ngoài kênh cổ tử cung chứ không đi vào tuần hoàn mẹ.

- Con:

+ Thai dễ bị suy do thiếu máu.

+ Sinh non tháng: vì khả năng phải chấm dứt thai kỳ nếu tình trạng xuất huyết âm đạo trầm trọng xảy ra trước khi thai trưởng thành để cứu mẹ nên non tháng là một lý do chính làm tỷ lệ tử vong của con còn khá cao. Tỷ lệ tử vong của con trong nhau tiền đạo kể cả non tháng và đủ tháng là 30 – 40%.

Hướng xử trí:

Những sản phụ có nhau tiền đạo thường phải được theo dõi sát, được hẹn nhập viện sớm trước khi có chuyển dạ và có khả năng phải mổ cấp cứu để cứu mẹ và con.

Hướng xử trí tuỳ thuộc vào tuổi thai, mức độ chảy máu nhiều hay ít, đã có chuyển dạ hay chưa.

* Nếu siêu âm xác định vị trí bánh nhau vào 3 tháng cuối của thai kỳ khi mà đoạn dưới tử cung thành lập phát hiện nhau tiền đạo và chưa có triệu chứng xuất huyết âm đạo thì đây là một dấu hiệu báo động vì vậy nên đi khám thai định kỳ, hạn chế công việc nặng, tránh giao hợp, và nhất là khi có xuất huyết âm đạo phải nhanh chóng đi tới bệnh viện có chuyên khoa Sản gần nhất để được khám và điều trị.

* Nếu ra máu âm đạo nhiều ≥ 300g: Phải chấm dứt thai kỳ ở mọi tuổi thai bằng phương pháp nào nhanh nhất (ưu tiên cứu mẹ trước).

* Nếu thai dưới 8 tháng, trọng lượng thai ước lượng < 2000g, ra máu ít: Mục đích xử trí trong trường hợp này là cố gắng kéo dài thêm thai kỳ với những điều kiện an toàn cho cả mẹ lẫn thai.

Bác sĩ sẽ không khám âm đạo để tránh làm ra máu nhiều hơn. Sản phụ được giữ lại bệnh viện cho nằm nghỉ tại giường để theo dõi và dùng siêu âm để xác định chẩn đoán, phân loại nhau tiền đạo, mức độ trưởng thành của thai. Nếu cần thiết, sản phụ sẽ được truyền trả máu mất (khi Hct < 25%). Có thể được cho thêm thuốc giảm co (như Spasfon, Salbutamol).

* Nếu thai gần ngày sanh, trọng lượng thai ước lượng > 2500g, đã có chuyển dạ hoặc đang ra máu: 
Bác sĩ có thể thăm âm đạo để xác định chẩn đoán và có hướng xử trí thích hợp trong trường hợp thật cần thiết trong điều kiện vô khuẩn của phòng mổ và đã chuẩn bị sẵn sàng để có thể phải truyền máu và mổ lấy thai.

- Nếu là nhau tiền đạo bán trung tâm hoặc nhau tiền đạo trung tâm hoàn toàn phải mổ lấy thai vì chảy máu nhiều.

- Nếu là nhau bám thấp hoặc nhau bám bên, bám mép, ra máu ít, đa số những trường hợp này bác sĩ có thể cho sanh ngã âm đạo sau khi xé rộng màng ối để giúp giảm bớt sự co kéo màng ối gây bong nhau thêm và ngôi thai chúc xuống đè vào bánh nhau làm bớt chảy máu.

Biện pháp cụ thể tuỳ thuộc vào mức độ xoá mở cổ tử cung và mức độ chảy máu:

+ Nếu cổ tử cung đã mở 6 – 7cm, đầu xuống thấp, ra máu ít và không có bất xứng đầu chậu hoặc không có nguyên nhân gây đẻ khó khác có thể sản phụ được theo dõi sanh ngã âm đạo.

+ Nếu cổ tử cung chưa thuận lợi, tiên lượng cuộc chuyển dạ còn kéo dài lâu mà sản phụ đang ra máu nhiều thì bác sĩ sẽ phải quyết định mổ lấy thai sớm để tránh những nguy hiểm cho mẹ và thai.

Đối với những trường hợp bác sĩ hướng đến cho sản phụ sanh ngã âm đạo sẽ cho theo dõi sát tổng trạng, các dấu hiệu sinh tồn của mẹ, số lượng máu mất và tình trạng tim thai. Nếu tổng trạng mẹ suy sụp do mất máu nhiều hay khi đã có triệu chứng suy thai thì bác sĩ mổ cấp cứu ngay.

Vì sự co hồi tự nhiên của đoạn dưới tử cung kém, xuất huyết sau khi nhau sổ có khi không kiểm soát được, đặc biệt khi nhau tiền đạo kèm theo nhau cài răng lược, lúc này phương pháp bảo tồn tử cung là rất khó khăn. Do đó đầu tiên bác sĩ sẽ tích cực cầm máu bằng các kỹ thuật như: may phía trên vị trí nhau bám; làm gián đoạn mạch máu theo kiểu vòng tròn bằng cách khâu vòng quanh đoạn dưới, phía trên và phía dưới đường rạch ngang; chèn chặt đoạn dưới tử cung bằng gạc hoặc có khi phải thắt động mạch tử cung hai bên hoặc thắt động mạch chậu trong.

Nếu các phương pháp bảo tồn trên thất bại, máu vẫn chảy nhiều hoặc với sản phụ có nhau tiền đạo bám mặt trước tại vị trí đường rạch lấy thai lần trước, rất có khả năng kèm theo nhau cài răng lược, phải cắt tử cung.