Ung thư bàng quang

 Bàng quang là gì?

Bàng quang là cơ quan rỗng nằm trong bụng dưới chứa nước tiểu. Thận lọc chất cặn bã từ máu và sản sinh mước tiểu , nước tiểu được dẫn vào bàng quan qua hai cái ống gọi là niệu quản. Nước tiểu ra khỏi bàng quang xuyên qua hai cái ống gọi là niệu đạo. Ở phụ nữ, niệu đạo là một ống ngắn mở ra đúng phía trước , trên âm đạo. Ở đàn ông , nó dài hơn , chạy xuyên qua tuyến tiền liệt và sau đó qua liệu đạo dương vật.

Ung thư bàng quang là gì?

Ung thư bàng quan là một nhóm gồm nhiều bệnh , có hơn 100 loại bệnh ung thư khác nhau được biết đến , và có những kiểu ung thư bàng quang khác nhau. Chúng hoàn toàn có chung một đặc điểm : những tế bào dị thường phát triển và phá hủy mô cơ thể.

Các tế bào mạnh khỏe được tạo ra mô cơ thể lớn lên , phân chia, và tự thây thế một cách trật tự . Qúa trình này giữ thân thể trong sự sửa chữa tốt. Tuy nhiên, đôi lúc vài tế bào mất khả năng điều khiển sự tăng trưởng của chúng . Chúng lớn lên quá nhanh chóng và không có bất kỳ trật tự nào . Qúa nhiều mô được tạo ra , và những khối u bắt đầu hình thành . Những khối u có thể lành tính hoặc ác tính.

Những khối u có thể lành tính thì không phải là ung thư . Chúng không di căn tới những bộ phận khác trong cơ thể và ít khi đe dọa tới cuộc sống . Thường, Những khối u có thể lành tính có thể loại bỏ bởi phẫu thuật , và chúng sẽ không tái phát .

Những khối u ác tính là ung thư . Chúng có thể xâm phạm và phá hủy mô và những cơ quan mạnh khỏe gần bên cạnh. Những tế bào ung thư có thể di chuyển khối u vào dòng máu và hệ thống bạch huyết. Điều đó giải thích tại sao ung thư có thể lan rộng ra những bộ phận khác của cơ thể .Sự lan rộng này được gọi là di căn. Dù ung thư bàng quan được loại bỏ , nhưng bệnh đôi khi tái phát trở lại , bởi vì tế bào ung thư có thể đã lan rộng.

Đa số các ung thư bàng quang phát triển ở lớp trong bàng quang. Ung thư thường trông như nấm nhỏ dính vào thành bàng quang .Còn được họi là một khối u có gai thịt . Ung thư bàng quang khá thường gặp . Người da trắng bị ung thư bàng quang gấp hai lần người da đen , và đàn ông bị ung thư bàng quang nhiều hơn phụ nữ gấp 2-3 lần. Đa số các ung thư bàng quang xuất hiện sau tuổi 55 , nhưng bệnh ung thư bàng quang cũng có thể tái phát ở những người trẻ hơn.

Những yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang

Người ta vẫn không biết tại sao người này bị ung thư bàng quang còn người khac thì không . Ung thư bàng quang không phải bệnh truyền nhiễm . Không ai có thể bị lây ung thư bàng quang từ người khác .

Những nhà khoa học vẫn chưa biết chính xác yếu tố nào gây ra bệnh này , nhưng nghiên cứu khoa học cho thấy rằng một số người này dễ bị hơn so với người khác . Một số nhân tố làm tăng nguy cơ cao này .

Việc hút thuốc lá là một nhân tố nguy hiểm chính . Những người nghiện hút thuốc lá mắc bệnh ung thư bàng quang gấp từ hai tới ba lần so với những người không hút thuốc lá. Bỏ thuốc sẽ giảm đi nguy cơ ung thư bàng quang , ung thư phổi và một vài bệnh khác.

Công nhân làm việc trong một số nghề có nguy cơ mắc bệnh ung thư bàng quang cao hơn do tiếp xúc với những chất gây bệnh ung thư ( những chất gây sinh ung thư) trong nơi làm việc . Những công nhân này bao gồm những người trong ngành cao su , hóa học , và công nghiệp thuộc da , cũng như người tạo mẫu tóc , thợ máy , công nhân luyện kim , công nhân in, họa sĩ , công nhân dệt và tài xế xe tải.

Biểu hiện triệu chứng của ung thư bàng quang

Dấu hiệu cảnh báo chung nhất của ung thư bàng quang là có máu trong nước tiểu. Tùy thuộc vào số lượng máu có trong nước tiểu có thể đổi từ đỏ lợt đến màu đỏ thẫm .Đau trong thời gian đi tiểu có thể cũng là dâu hiệu của ung thư bàng quang. Nhu cầu đi tiểu nhiều hoặc ngay lập tức có thể là dấu hiệu cảnh báo nữa. Thường , những khổi u bàng quang không có triệu chứng nào.

Khi những triệu chứng xuất hiện , chúng không phải là dấu hiệu chắc chắn của ung thư .Chúng có thể do những bệnh nhiễm trùng với khối u lành tính , sỏi bàng quang , hoặc những vấn đề khác .Điều quan trọng là tới bác sỹ để xác định nguyên nhân của những triệu chứng . Bất kỳ bệnh nào cũng cần phải được chuẩn đoán và điều trị càng sớm càng tốt.

Chuẩn đoán ung thư bàng quang như thế nào?

Để chuẩn đoán ung thư bàng quang , ngoài việc hỏi kỹ tiền sử cá nhân và gia đình , cần phải thăn khám kỹ lưỡng. Đôi khi , bác sỹ có thể cảm thấy một khối u lớn trong lúc thăm khám trực tràng hoặc âm đạo. Ngoài ra, những mẫu nước tiểu được kiểm tra dưới kính hiển vi để xem bất kỳ những tế bào ung thư nào có mặt.

Thường bác sỹ chỉ định chụp x quang có bơm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch ( IVP) . Xét nghiệm này cho phép bác sỹ nhìn thấy thận , ống niệu quản , và bàng quang trên x quang . Một IVP bình thường ít gây ra khó chịu cho người bệnh , tuy nhiên có một số ít bệnh nhân bị buồn nôn , choáng váng hoặc dau do chích thuốc cản quang.

Bác sỹ cũng có thể nhìn trực tiếp vào trong bàng quang với dụng cụ nội soi ( cystoscope) . Trong thủ thuật này , một ống nhỏ có ánh sáng được đưa vào bàng quang thông qua niệu đạo. Nếu bác sỹ nhìn thấy bất kỳ vùng bất thường nào , bác sỹ sẽ sinh thiết nó để đưa đi xét nghiệm, quan sát dưới kính hiển vi để tìm tế bào bất thường. Ung thư bàng quan chỉ có thể được chuẩn đoán bằng sinh thiết.

Điều trị ung thư bàng quang như thế nào?

Sự điều trị ung thư bang quang phụ thuộc vào một số nhân tố sau: số lượng , kích thước , và vị trí của những khối u , mức độ lan rộng của ung thư; tuổi và sức khỏe của bệnh nhân.

Xác định giai đoạn bệnh

Trước khi bắt đầu điều trị , điều quan trọng là biết chính xác ung thư còn khu trú hay đã di căn. Việc phân chia giai đoạn bao gồm khám lâm sàng , xét nghiệm máu , chụp căt lớp điện toán ( CT Scan) là cần thiết . Chụp cắt lớp vi tính , là một loại tia x được phát ra từ máy chụp , sau đó tái tạo lại dùng hình ảnh chi tiết trên máy tính. Siêu âm là phương pháp dùng sóng âm tần số cao tạo nên hình ảnh cơ thể . Những âm dội lại tạo nên một hình ảnh trên màn hình video như truyền hình. Đôi khi, người ta còn dùng người ta còn dùng phương pháp cộng hưởng từ nhân ( MRI) là phương pháp nam châm điện thay vì tia x, cũng như tạo nên hình ảnh , muốn biết chi tiết xem thêm mục cộng hưởng từ MRI.

Các phương pháp điều trị

Ung thư bàng quang càng sớm (bề mặt) trong đó những khối u được tìm thấy trên bề mặt của thành bàng quang nói chung có thể được điều trị bằng cách sử dụng phương pháp nội soi và cắt bỏ khối u qua đường niệu đạo. Phương pháp nội soi có thể loai bỏ tất cả hoặc một phần của khối u hoặc phá hủy bằng đốt điện.

Khi khối u trong bàng quang lớn hoặc có nguy cơ tái phát , thì sau khi cắt bỏ khối u người ta phải dùng thêm thuốc . Bác sỹ có thể đặt một dung dịch chứa trực khuẩn Bacille Calmette –Guerin ( BCG) một dạng của phương pháp chữa bệnh sinh học , trực tiếp vào trong bàng quang. Phương pháp chữa bệnh hóa chất ( những thuốc chống ung thư) cũng có thể được đưa trực tiếp vào trong bàng quang.

Phương pháp điều trị bằng tieu xạ ( còn gọi là xạ trị ) có thể dùng đến khi ung thư không thể được loại bỏ bằng phương pháp mổ qua nội soi bàng quang vì u xâm lấn quá nhiều , chiếm gần hết bàng quang.Tia x phá hủy khả năng phát triển và phân chia của tế bào ung thư . Phương pháp xạ trị trong là chất phóng xạ được đặt trong bàng quang , có thể được kết hợp với xạ trị ngoài , là kỹ thuật mà máy xạ trị được đặt bên ngoài cơ thể.

Đối với phương pháp xạ trị trong , chất phóng xạ được đưa vào trong bàng quang bằng ống nội soi. Phương pháp này giúp tia xạ được gần tế bào ung thư hơn nên tế bào ung thư dễ bị tiêu diệt hơn , trong khi đó các mô lân cận ít bị ảnh hưởng . Người bệnh phải nằm viện khoảng 4 tới 7 ngày.

Đối với điều trị bằng xạ trị ngoài , bệnh nhân đi tới bệnh viện hoặc phòng khám mỗi ngày . Thông thường , điều trị được thực hiện 5 ngày mỗi tuần cho 5 tới 6 tuần. Phương pháp này giúp bảo vệ mô tế bào bình thường khỏi việc lan truyền rộng ra ngoài của tổng liều tia xạ.

Khi ung thư lan rộng trên bề mặt các bàng quang hoặc đã phát triển vào trong thành bàng quang, lúc này cần phải cắt bỏ toàn bộ bàng quang . giải phẫu này được gọi là cát bỏ toàn bộ bàng quang ( cystectomy) căn bản.

Trong phẫu thuật này , bác sỹ phẫu thuật cắt bỏ bàng quang cũng như các cơ quan gần bên cạnh . Ở phụ nữ, phẫu thuật này bao gồm loại bỏ tử cung , ống dẫn trứng, buồn trứng và một phần của âm đạo. Ở đàn ông, tuyến tiền liệt và túi tinh được loại bỏ . Các nghiên cứu đang được phát triển để tìm ra cách điều trị bảo tồn bàng quang.

Khi ung thư tế bào gồm dương vật hoặc có di căn ra tới những bộ phận khác của cơ thể , bác sĩ có thể gợi ý phương pháp chữa trị bằng hóa chất , sử dụng thuốc chống ung thư đi theo dòng máu để tới được những tế bào ung thư trong tất cả những bộ phận của cơ thể. Thuốc thường sử dụng để điều trị ung thư được dùng bằng đường ống hoặc tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch . Phương pháp hóa trị liệu được thực hiện từng đợt , điều trị - nghĩ lại rồi lại tiếp tục điều trị….

Người bệnh thường được cho điều trị ngoại trú bệnh viện , ở phòng mạch bác sỹ hoặc ở nhà. Đôi khi bênh nhân cần phải ở lại bệnh viện trong thời gian ngắn .

Tác dụng phụ của việc điều trị ung thư bàng quang

Những phương pháp dùng để điều trị ung thư bàng quan có tác dụng phụ rất lớn. Khó mà giới hạn tác dụng phụ của điều trị để duy nhất những tế bào ung thư được phá hủy , mô tế bào mạnh khỏe có thể cũng bị hư hại .Điều này giải thích tại sao việc điều trị có thể gây tác dụng phụ khó chịu. Tác dụng phụ phụ thuộc vào kiểu điều trị được sử dụng và phần cơ thể được điều trị.

Khi bàng quang được loại bỏ , bệnh nhân cần một cách mới để cất giữ và truyền nước tiểu. Nhiều phương pháp được sử dụng . Một trong những cách đó là , bác sỹ phẫu thuật sử dụng một mảnh ruột non người để tạo ra một ống dẫn mới . Một đầu của ruột non được nối với niệu quản còn đầu kia đem ra ngoài phía thành bụng dưới. Lỗ mới được gọi là lỗ tiểu nhân tạo . Một túi phù hợp với lỗ tiểu nhân tạo để tập hợp nước tiểu , và nó được giữ đúng chỗ một chất dính đặc biệt. Một hộ lý có huấn luyện đặc biệt hoặc bác sỹ chuyên khoa sẽ chỉ cho bệnh nhân cách chăm sóc lỗ tiểu nhân tạo.

Một phương pháp mới hơn sử dụng bộ phận ruột non để làm mộ túi chứa mới ( gọi là nơi dự trữ điều khiển tự nhiên) bên trong thân thể . Nước tiểu tập hợp ở đó và không xả ra túi ngoài . Thay vào đó , bệnh nhân học sử dụng một cái ống( ống đái ) để xả nước tiểu thông qua một lỗ tiểu nhân tạo. Những phương pháp khác hiện đang được phát triển nối một túi chứa làm từ ruột non và túi ngoài cơ thể không cần thiết bởi vì nước tiểu ra khỏi cơ thử thông qua niệu đạo.

Phẫu thuật căt nỏ bàng quang căn bản gây ra vô sinh cho cả đàn ông và đàn bà . Phẫu thuật này có thể gây ra một số vấn đề về tình dục . Trước đây, gần như tất cả đàn ông trở nên bất lực sau phẫu thuật , nhưng cũng có sự cải tiến trong giải phẫu để có thể ngăn ngừa được ở nhiều đàn ông. Ở phụ nữ, âm đạo nhỏ hẹp hơn và ngắn hơn và sự giao hợp có lẽ khó khăn hơn.

Trong thời gian xạ trị, người bệnh cảm thấy rất mệt mỏi . Người bệnh nên được nghỉ ngơi càng nhiều càng tốt . Xạ trị vùng bụng dưới có thể làm người bênh buồn nôn , ói hoặc tiêu chảy . Thường tránh được những triệu chứng nàu bằng ché độ ăn uống hợp lý hoặc dùng thuốc. Xạ trị có thẻ gây ra vô sinh và có thẻ làm cho giao hợp không được thoải mái.

Liệu pháp chữa bệnh hóa chất có thể gây ra tác dụng phụ bởi vì nó làm không chỉ hư hại những tế bào ung thư mà còn cả những tế bào phát triển nữa. Những tác dụng phụ của liêu pháp chữa bệnh hóa chất phụ thuộc vào thuốc uống . Ngoài ra, mỗi bệnh nhân phản ứng lại khác nhau. Liệu pháp chữa trị bằng hóa chất thông thường ảnh hưởng tới tế bào tạo máu và tế bào bộ máy tiêu hóa. Kết quả là , người bệnh bị những tác dụng phụ như: đề kháng kém hơn với bệnh truyền nhiễm , ăn mất `ngon, rụng tóc , buồn nôn và ói , người yếu hơn và đau họng. Đó là những tác dụng phụ ngắn hạn và thường hết sau khi ngưng điều trị. Khi những thuốc trực tiếp được đặt vào trong bàng quang , những tác dụng phụ này có lẽ được giới hạn . Tuy nhiên , nó thường làm cho bàng quang bị kích thích.

Ăn mất ngon có thể là một vấn đề nghiêm trọng cho bệnh nhân trong thời gian trị liệu . Những bệnh nhân ăn tốt có thể giảm bớt tác dụng phụ của điều trị , vì vậy dinh dưỡng tốt là một kế hoạch quan trọng của điều trị. Việc ăn uống tốt có nghĩa là đủ calo để ngăn ngừa giảm trọng lượng và có đủ protein để xây dựng và sửa chữa những cơ bắp , những cơ quan , da và tóc. Nhiều bệnh nhân phát hiện ra rằng , ăn nhiều bữa và những bữa ăn nhẹ nhỏ trong ngày thì dễ hơn ba bữa ăn lớn.

Tác dụng phụ của điều trị ung thư thay đổi tùy theo bệnh nhân. Tác dụng phụ này không giống nhau giữa những đợt điều trị mặc dù trên cùng một bệnh nhân .May mắn là, đa số các tác dụng phụ đều tạm thời .Các bác sỹ chuyên khoa dinh dưỡng có thể giải thích được tác dụng phụ của điều trị ung thư và có thể gợi ý các cách để giải quyết vấn để này.

Điều gì xảy ra sau khi điều trị ung thư bàng quang?

Việc khám đều đặn là rất quan trọng sau điều trị ung thư bàng quang. Bàng quang cần kiểm tra với nội soi . Bất kỳ những khối u bề mặt nào tái phát đều được loại bỏ . Nước tiểu được kiểm tra phát hiện tế bào ung thư và chụp x quang ngực , IVP , hoặc những xét nghiệm khác có thể thực hiện được.

Một số bệnh nhân ung thư bàng quang cần phải theo dõi chặt chẽ vài năm bởi vì những khối u bàng quang có thể tái phát .Nếu ung thư tái phát , thì sự dò tìm sớm là quan trọng để việc điều trị bổ sung có thể được khởi động.

Bệnh nhân có thể đối phó với ung thư bàng quang như thế nào?

Chuẩn đoán ung thư bàng quang làm thay đổi cuộc sống bệnh nhân và người thân họ. Những thay đổi này khó kiểm soát. Bệnh nhân, gia đình , và bạn bè có những cảm xúc và lo lắng khác nhau . Với họ , ung thư là cái chết đã gần kề. Cần có những thông tin và dịch vụ nâng đỡ giúp họ đương đầu với vấn đề này dễ dàng hơn.

Người mang căn bệnh ung thư có thể lo lắng về chăm sóc gia đình , duy trì công việc và tiếp tục những hoạt động hằng ngày. Bận tâm về những xét nghiệm , điều trị nhập viện viện phí … Bá sỹ , y tá và nhân viên y tế có thể trả lời những câu hỏi về điều trị việc làm hay vè những vấn đề khác.Gặp gỡ những nhà hoạt động xã hội , giúp khuyên nhủ họ qua đó người bệnh có thể bày tỏ tâm tư của mình. Họ cũng có thể giới thiệu những nơi mà trợ giúp về phục hồi chức năng , nâng đỡ tinh thần , tài chính , phương tiện vận chuyển hay chăm sóc tại nhà.

Bạn bè và gia đình phải biết nâng đỡ và ủng hộ tinh thần bệnh nhân. Các bệnh nhân bàng quang thường tập hợp thành một nhóm , họ chia sẻ những vấn đề phải đối mặt và hiệu quả của điều trị . Tuy nhiên ,phải nhớ rằng không Ai giống ai. Cách áp dụng này điều trị cho bệnh nhân này thì đúng nhưng không đúng cho bệnh nhân khác , ngay cả khi họ có cùng loại ung thư . Ý tưởng tốt là thảo luận những lời khuyên của bác sỹ , gia đình và bạn bè.

Những bệnh nhân ung thư bàng quan có thể tìm thấy sự hỗ trợ nào?

Người bị ung thư nên học cách sống sao cho phù hợp với những thay đổi sau khi bị bệnh , từ đó họ mới cảm thấy thoải mái và lạc quan hơn. Thường , nhân viên xã hội ở bệnh viện hoặc phòng khám có thể gợi ý với những tổ chức thiện nguyện trong nước và ngòai nước tìm cách giúp đỡ người bị ung thư bằng cách chia sẻ tình cảm , tài chính , vận chuyển , chăm sóc tại nhà ……

Nếu bệnh nhân có vài vấn đề với lỗ tiểu nhân tạo , bác sỹ , y tá , hoặc bác sỹ chuyên khoa tiết niệu có thể giúp đỡ họ . Sự điều chỉnh lỗ tiểu nhân tạo có thể dễ hơn nhiều với lời khuyên và sự hỗ trợ của những người mắc bệnh tương tự.

Một vài mẹo giúp tránh viêm nhiễm bàng quang

Viêm nhiễm bàng quang xảy ra vì vi khuẩn thâm nhập bộ phận này.

Đại học y khoa Michigan ( mỹ ) đưa ra một số mẹo giúp bạn ngăn ngừa viêm nhiễm bàng quang như sau:

Bạn nên đi tiểu tiện thường xuyên trong ngày và đi tiểu sau khi giao hợp. Nếu bạn là nam giới , bạn hãy thường xuyên rửa sạch dương vật khi tắm.

Nếu là nữ giới

Bạn hãy giũ khu vực chung quanh âm hộ sạch sẽ

Lau chùi từ trước và sau khi tắm.

Rửa sạch khu âm hộ khi tắm rửa.

Mặc đồ lót bằng vải bông.

Mặc quần chẽn có đũng bằng vải bông .

Tránh dùng quần áo bó chặt.

Hãy mặc quần áo rộng .

Đừng mặc đồ tắm đang ướt lâu giờ.

Uống nhiều nước không ngăn được bệnh ung thư bàng quang

Uống nhiêu nước vẫn được xem là một cách để ngăn chặn bệnh ung thư bàng quang , nhưng một nghiên cứu mới đây cho biết rằng những người chữa bệnh ung thư bàng quang theo cách này không làm thuyên giảm được bệnh.

Nguyên cứu khoa học này được tiến hành trên 267 bệnh nhân được điều trị bệnh ung thư bàng quang nhưng sau đó vẫn bị tái phát lại . Những bệnh nhân này đã hoàn thành bảng thăm dò ý kiến về việc uống nước và tất cả họ đều được theo dõi ít nhất hai năm sau. Kết quả cho thấy gần một nửa trong số họ đã bị phát khối u trở lại một lần hoặc hơn trong suốt thời gian nguyên cứu .

Mọi người thường nghĩ rằng uống một lượng nước cao có thể làm chặn được bệnh ung thư bằng cách làm bớt đi lượng hóa chất gây ung thư trong bàng quang hay sẽ rửa sạch những chất này đi trước khi chúng có thể gaaytacs dụng có hại.

Kết quả nghiên cứu này cho thấy rằng mục đích của việc uống nước này không chắc chắn làm giảm đi tần số của việc tái phát khối u ở bệnh nhân đã được chuẩn đoán là bị ung thư bàng quang. Bác sỹ S. Machele Donat và các bạn đồng sụ của mình thuộc trung tâm nghiên cứu ung thư Memorial Sloan –Kettering ở New Yord đã cho biết.

Uống nước quả , ăn sữa chua để tránh viêm bàng quang.

Theo công bố mới đây ở Phần Lan , có thể giảm cơn đau do nhiễm trùng tiết niệu mạn tính ở phụ nữ bằng cách thay đổi chế độ ăn. Những phụ nữ nào thường xuyên uống nước quả tươi , ăn sữa chua và pho mát sẽ ít bị nhiễm trùng tiết niệu. ( urinary tract ifnections : UTI) hơn.

Đối với phụ nữ bị UTI mạn tính thì : uống nước quả tươi 1 cốc/ ngày hoặc cô đăc , không thêm đường sẽ giảm được 34% nguy cơ đọt tái phát ( nhất là uống loại nước quả mọng) ;ăn sữa chua hoặc pho mát 3 lần / tuần sẽ giảm được ít nhất 80% đợt tái phát so với người ăn <1 lần /tuần.

Phát hiện này có thể giải thích sự khác nhau giũa các đối tượng thường xuyên đau /không đau. Thói quen ăn uống là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây tái phát UTI ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản , việc hướng dẫn về chế độ ăn có thể là bước đầu tiên trong ngăn ngừa điều trị .

Nghiên cứu về thói quen ăn uống của hai nhóm phụ nữ : nhóm 1 gồm 139 người đã bị một đợt UTI trong vòng 2 tuần trước khi điểm kiểm tra ; nhóm 2 gồm 185 người không bị UTI trong vòng 5 năm. Tuổi trung bình của đối tượng là 30.

Kết quả cho thấy đối tượng thuộc nhóm 2 có uống nhiều nước hoa quả và các sản phẩm sữa chứa pho mát hơn.

Do UTI có thể là từ nhiễm khuẩn ngược đường tiêu hóa và thức ăn có thể làm biến đổi vi khuẩn ruột nên khi ăn hoặc uống thức ăn chứa nhiều vi khuẩn “tốt” còn sống sẽ có khả năng ngăn ngừa được UTI.

(St)