Viêm màng não mủ

Sự xuất hiện ngày càng nhiều của các dòng phế cầu kháng penicilline đã làm thay đổi các phác đồ điều trị cổ điển trong bệnh viêm màng não mủ. Ngoài ra, điều trị không phù hợp còn có thể đưa đến những biến chứng thần kinh mạn tính hay gây tử vong cho bệnh nhân, nhất là ở trẻ em. Vì vậy, bệnh viêm màng não cần được chẩn đoán sớm, điều trị tích cực và đúng đắn để tránh các biến chứng và di chứng, hạ tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, chẩn đoán rất dễ bị bỏ sót trong giai đoạn đầu vì triệu chứng lâm sàng của viêm màng não mủ ít đặc hiệu và có khoảng 10% các trường hợp lại không tìm ra tác nhân gây bệnh, làm cho việc chọn lựa kháng sinh ngay ban đầu gặp khó khăn.

Sự xâm nhập của vi khuẩn vào màng não

Vi khuẩn thường xâm nhập qua niêm mạch hầu họng, ngoài ra vi khuẩn còn vào màng não bằng nhiều con đường khác nhau như: sau một tình trạng nhiễm trùng huyết có nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, viêm xoang, viêm tai giữa; ở bệnh nhân bị chấn thương sọ não hoặc có vết nứt cạnh xoang mũi, gãy xương sàng; sau phẫu thuật thần kinh, nhất là các thủ thuật có đụng chạm đến dịch não tủy hoặc các trường hợp viêm cốt tủy ở xương sọ và cột sống. Đối với trẻ sơ sinh, viêm màng não xảy ra do nhiễm các loại vi khuẩn có mặt thường xuyên trong âm đạo, đường tiết niệu hay trực tràng người mẹ như: E.coli, listeria mono-cytogenes...

Dấu hiệu nhận biết

Bệnh có thể khởi đầu vài ngày trước bằng các dấu hiệu nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và khó xác định thời điểm thật sự bị viêm màng não. Bệnh cũng có thể khởi phát đột ngột với một hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính, ồ ạt của một nhiễm khuẩn huyết, diễn tiến nhanh chóng đến viêm màng não trong vài giờ. Bệnh nhân thường số cao trên 39oC, có kèm theo đau nhức, lạnh run, vã mồ hôi. Hội chứng não bao gồm: những cơn nhức đầu dữ dội, kéo dài, không bớt với thuốc giảm đau, sợ ánh sáng; triệu chứng buồn nôn, ói mửa, kiểu ói vọt; tình trạng táo bón và tăng kích thích da...

Ở bệnh nhân lớn tuổi có biểu hiện lừ đừ, thay đổi tính tình, thường có triệu chứng lú lẫn, lơ mơ và có thể không sốt...

Ở trẻ nhỏ thì dấu hiệu kích thích màng não rất ít. Trẻ bỏ bú, kém linh hoạt hoặc bị kích động, khó chịu, quấy khóc, khóc thét bất thường, vàng da, ói mửa, tiêu chảy...

Ngoài ra còn có các biểu hiện khác như: những đốm xuất huyết rải rác toàn thân thường gặp ở các trường hợp nhiễm não mô cầu; các dấu hiệu thần kinh định vị như liệt nửa người, liệt tứ chi, liệt mặt hoặc mù mắt, lé, đau cơ, viêm khớp sưng...

Lưu ý khi dùng thuốc điều trị

Viêm màng não là một cấp cứu nội khoa, do đó cần phải điều trị sớm và tích cực. Nếu điều trị chậm trễ sẽ dễ đưa đến các biến chứng và di chứng nặng nề, nhất là đối với trẻ em. Trong điều trị, kháng sinh đóng vai trò chủ yếu.

- Nguyên tắc sử dụng kháng sinh: Có nhiều yếu tố ảnh hưởng trên sự lựa chọn kháng sinh trong viêm màng não mủ. Trên hết là khả năng đi qua màng não của kháng sinh, tùy thuộc vào tình trạng của hàng rào máu - màng não: sự xuyên thấu của thuốc khá tốt khi màng não bị viêm, nhưng khi tình trạng viêm bớt thì sự xuyên thấu của kháng sinh lại kém, do đó vẫn phải tiếp tục duy trì liều kháng sinh cao trong suốt quá trình điều trị. Các loại kháng sinh qua màng não dễ là loại kháng sinh có độ hòa tan trong lipid cao, khối lượng phân tử thấp, ít liên kết với protein và độ ion hóa thấp ở pH bình thường. Hoạt tính diệt khuẩn của kháng sinh cũng rất quan trọng, ngoài ra nồng độ thuốc đưa vào cũng phải rất cao mới đạt được hoạt tính diệt trùng trong dịch não tủy. Do đó, sử dụng kháng sinh trong viêm màng não mủ cần áp dụng những nguyên tắc: sử dụng sớm, ngay khi có chẩn đoán; lựa chọn loại thuốc thích hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh; nên dùng loại kháng sinh diệt khuẩn; thuốc phải đạt đến nồng độ diệt khuẩn cần thiết trong dịch não tủy (trong suốt thời gian điều trị nên dùng tiêm vào tĩnh mạch và không giảm liều dù khi bệnh nhân có đáp ứng).

- Vấn đề lựa chọn kháng sinh khi bắt đầu điều trị dựa vào tỉ lệ những loại vi khuẩn thường hay gây bệnh theo lứa tuổi hoặc các yếu tố thuận lợi (như viêm tai, viêm xoang, chấn thương sọ não...) hoặc có thể dùng kháng sinh phổ rộng trong lúc chưa có kết quả cấy dịch não tủy và kháng sinh đồ. Khi đã tìm ra loại vi khuẩn gây viêm màng não thì điều trị đặc hiệu.

Viêm màng não do Hemophilus influenzae: Điều trị viêm màng não mủ do loại vi khuẩn này đã có nhiều thay đổi từ khi có sự xuất hiện của dòng beta-lactamase. Người ta không còn dùng chloramphenicol trong viêm màng não mủ do H.inflenzae vì hiệu quả không bằng các loại kháng sinh dòng beta-lactamase và dễ có tai biến cho trẻ em. Nhóm cephalosporin thế hệ 3 được khuyến cáo sử dụng hàng đầu.

Viêm màng não do Neisseria meningitidis: Kháng sinh hàng đầu được sử dụng là penicillin G hay ampicillin. Có thể dùng chlorampenicol nếu dị ứng với penicillin. Thời gian điều trị tương đối ngắn: 7-10 ngày hoặc ngừng thuốc khi bệnh nhân hết sốt 5 ngày.

Viêm màng não do Streptococcus pneumoniae: Trước đây, phế cầu nhạy cảm với penicilline nhưng tới nay có rất nhiều báo cáo cho thấy khá nhiều trường hợp bị nhiễm các dòng phế cầu kháng penicilline. Do đó kháng sinh hàng đầu được khuyến cáo sử dụng cho phế cầu kháng thuốc là cephalosporin thế hệ 3.

Viêm màng não do Listeria monocytogenes: Bệnh cảnh này thường gặp ở trẻ sơ sinh, người già và người lớn bị suy giảm miễn dịch. Ở trẻ sơ sinh, lựa chọn hàng đầu là ampicillin phối hợp với gentamycin. Ở người lớn, lựa chọn hàng đầu cũng là ampicillin, tuy nhiên nếu bị dị ứng thì thay thế bằng trimethoprimi sufametyhoxale.

Viêm màng não do trực khuẩn gram (-) hiếu khí: Thường do biến chứng của chấn thương đầu hoặc những thủ thuật ngoại thần kinh. Ngày nay, người ta không còn sử dụng aminoglycoside tiêm kênh tủy hay tiêm não thất nữa. Thuốc hàng đầu được lựa chọn là nhóm cephalosporine thế hệ 3.

Viêm màng não do staphylococcus aureus: Bệnh gặp tương đối ít, thứ phát sau một nhiễm khuẩn huyết nặng, do nhiễm khuẩn lan tỏa từ một ổ nhiễm khuẩn kế cận màng não hoặc sau thủ thuật ngoại thần kinh. Oxacillin hay nafcillin được sử dụng hàng đầu. Dùng vancomycin thay thế nếu bị dị ứng với nhóm penicillin hoặc bị nhiễm các dòng tụ cầu kháng méthicillin.

Cách phát hiện sớm viêm màng não mủ.

Viêm màng não mủ là bệnh có thể gặp vào bất kỳ thời gian nào trong năm. Bệnh thường gặp ở trẻ em (đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi). Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ để lại những di chứng như điếc, câm, tổn hại thần kinh...

Bác sĩ Nguyễn Văn Lộc - Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương cho biết, nguyên nhân gây bệnh viêm màng não mủ (VMNM) có thể là vi trùng hay siêu vi trùng, đứng đầu là Haemophilus Influenzae. Đây là loại vi trùng gây nên 70% các trường hợp viêm màng não ở trẻ em. Bệnh này thường xuất hiện sau khi vùng tai mũi họng bị viêm nhiễm, vi trùng đi vào màng não và gây VMNM.

Bên cạnh đó VMNM thường đi vào máu rồi theo máu lên não khu trú. Bệnh thường gặp ở trẻ em (đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi). Tuy nhiên những trẻ lớn và người lớn cũng có thể mắc bệnh VMNM. Khi thấy trẻ có biểu hiện sổ mũi, cổ cứng, nhức đầu, sốt cao, nôn vọt thành vòi, đau đầu (với trẻ nhỏ chưa biết nói sẽ lắc đầu qua lại khi đau đầu), thóp phồng (với trẻ sơ sinh), trẻ ngủ li bì phải đưa tới khám tại cơ sở y tế. Trẻ dưới 3 tháng tuổi có thể không sốt mà chỉ có biểu hiện bỏ bú, khóc thét hay ngủ nhiều.

Trẻ mắc bệnh chủ yếu là ở độ tuổi 0-36 tháng. Bệnh VMNM lây qua đường hô hấp, dịch mũi, nước bọt, cần cách ly trẻ bị bệnh. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Trong trường hợp phát hiện bệnh muộn thì dù điều trị khỏi bệnh vẫn để lại những biến chứng như điếc, liệt, thần kinh, câm, ngớ ngẩn... Nếu được phát hiện bệnh sớm trẻ sẽ trở lại bình thường sau khi được điều trị khỏi.

Để điều trị khỏi và không có di chứng, cần phải cho trẻ nhập viện sớm, sử dụng kháng sinh mạnh và phải nằm viện nhiều ngày. Trong khi viêm màng não do siêu vi trùng thì cần thiết phải điều trị kháng sinh và thời gian theo dõi điều trị tại bệnh viện cũng chỉ kéo dài từ 3 đến 5 ngày.

Bác sĩ Lộc khuyến cáo bệnh VMNM là bệnh rất nguy hiểm và điều trị rất tốn kém nên việc phòng bệnh là rất quan trọng. Các bậc phụ huynh có thể cho trẻ sử dụng vaccine phòng vi khuẩn Haemophilus Influenzae, phế cầu. Kể cả khi đang có dịch VMNM xảy ra, cha mẹ vẫn có thể cho con đi tiêm vaccine phòng bệnh vì sau khi tiêm từ 3 - 4 ngày cơ thể trẻ đã sinh ra kháng thể phòng bệnh.

Vào những ngày thời tiết thay đổi, để phòng ngừa bệnh VMNM, nên giữ ấm cho trẻ, chăm sóc tốt trẻ những lúc thời tiết thay đổi và nhất là lúc có dịch cảm cúm xảy ra. Cần điều trị kịp thời tránh để trẻ bị viêm mũi họng kéo dài cũng như cần điều trị ngay khi trẻ bị chảy mủ tai. Nếu trẻ có biểu hiện như cúm, sốt cần đưa đến bệnh viện để được điều trị ngay. Các bác sĩ cũng lưu ý các bậc phụ huynh một điều đó là bệnh VMNM và bệnh viêm não Nhật Bản là hai bệnh khác nhau. Bởi vậy dù đã tiêm phòng viêm não Nhật Bản thì trẻ vẫn có thể bị VMNM.

Có thể bắt đầu tiêm vaccine phòng bệnh cho trẻ lúc 2-3 tháng tuổi hay bất kỳ thời điểm nào ở trẻ dưới 5 tuổi theo lịch sau: Trẻ từ 2 tháng đến 6 tháng tiêm 3 liều mỗi liều cách nhau 1 tháng, có thể tiêm nhắc lại lúc 18 tháng. Trẻ từ 7 tháng đến 11 tháng tiêm 2 liều cách nhau 1 tháng, có thể tiêm nhắc lại lúc 18 tháng. Trẻ từ 12 đến 14 tháng tiêm 1 liều và tiêm nhắc lại 1 liều lúc 18 tháng. Trẻ từ 15-59 tháng tiêm 1 liều duy nhất.

Hiểm họa từ viêm màng não mủ.

Hiệu quả điều trị hạn chế vì phát hiện bệnh muộn

Vào thời điểm này, trong số nhiều bệnh nhân đang điều trị tại Khoa truyền nhiễm- Bệnh viện Nhi Trung ương thì những trường hợp nặng đang rơi vào những ca viêm màng não mủ. Bệnh nhi Nguyễn Tiến H., 10 tuổi (TP. Nam Định, tỉnh Nam Định) là một trong những ca bệnh viêm màng não mủ thể nặng điển hình. Sau 2 ngày điều trị tại Khoa truyền nhiễm nhưng bệnh của H. vẫn rất nguy kịch, cháu vẫn sốt cao, có những dấu hiệu rối loạn ý thức,  mắt  nhìn vô cảm... Chị Bùi Thị Thanh Hà, mẹ của H. cho biết,  cháu H. là một đứa trẻ khỏe mạnh, ít khi bị ốm. Cách đây 20 ngày cháu có sốt, chảy nước mũi và nhức đầu. Cứ nghĩ con bị cảm cúm thông thường nên chị tự ra hiệu thuốc mua thuốc hạ sốt cho con, nhưng cháu uống cả tuần mà bệnh vẫn không đỡ mà ngày càng nặng hơn. Lo quá, chị đưa con đến bệnh viện đa khoa tỉnh nhưng rồi cả 10 ngày, bệnh vẫn không thuyên giảm mà còn có dấu hiệu mê sảng, co giật. Bệnh nhân phải chuyển đến Bệnh viện Nhi trung ương trong tình trạng cấp cứu. Trên lâm sàng và các kết quả xét nghiệm cho thấy đây là một ca viêm màng não mủ thể rất nặng.

PGS.TS. Phạm Nhật An - Trưởng Khoa  truyền nhiễm cho biết, hiện tại mỗi ngày khoa  luôn có từ 12-15 ca viêm màng não mủ, hầu hết đều là những ca bệnh nặng, có những trẻ lớn và có cả những trẻ mới 2 tháng tuổi. Mặc dù có nhiều thuốc đặc hiệu và các biện pháp hỗ trợ nâng cao thể lực cho bệnh nhi nhưng đối với những trường hợp bệnh nặng, nhập viện muộn thì quá trình điều trị phải kéo dài, tốn kém về chi phí và thậm chí không mang lại kết quả mong muốn. Có những trường hợp tử vong, nhẹ hơn thì để lại di chứng như giảm vận động, chậm phát triển trí tuệ, não úng thủy, áp - xe não... và có những di chứng ít người quan tâm đó là điếc hoặc nghễnh ngãng.

Không nên chủ quan với những dấu hiệu bệnh ở trẻ

Theo PGS.TS. Phạm Nhật An, trẻ bị bệnh nặng và nhập viện muộn thường là do chủ quan của các bậc cha mẹ. Biểu hiện lâm sàng viêm màng não mủ ở trẻ em rất đa dạng và thay đổi tùy theo lứa tuổi. Bệnh thường khởi phát với các triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp trên với các biểu hiện ban đầu như: Sốt cao trên 39oC (cũng có trường hợp không sốt cao), chảy nước mũi, ho... vì thế các bà mẹ rất dễ nhầm lẫn với những triệu chứng cảm cúm thông thường khác, dấu hiệu viêm long đường hô hấp dễ nhầm lẫn với viêm họng, mũi và viêm phổi. Trong một số trường hợp trẻ còn có dấu hiệu tiêu chảy vì thế dễ bỏ qua bệnh cảnh chính là viêm màng não mủ. Có những bệnh nhi đến Khoa truyền nhiễm, khi chọc màng não thì mủ đã đặc quánh,  không đếm được xác bạch cầu nữa. Ở một số trẻ có thể xuất hiện các dấu hiệu rối loạn tri giác, thị giác như trẻ quấy khóc nhưng ánh mắt nhìn vô cảm, nhiều trẻ bị nôn trớ... Nôn trớ cũng hay gặp ở trẻ nhỏ nhưng thường xuất hiện sau khi ăn, còn nếu trẻ quấy khóc, có sốt và nôn thì cần phải nghĩ đến bệnh viêm màng não mủ  cần nhanh chóng đưa trẻ đến bệnh viện. Nếu đã có những biểu hiện sốt cao kèm theo co giật, mắt trợn ngược, mê sảng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. PGS. An cũng nhấn mạnh, khi xuất hiện những dấu hiệu ban đầu của viêm màng não mủ nếu cha mẹ tự ý mua thuốc cho trẻ uống là rất sai lầm, bởi vì bệnh không khỏi mà còn làm cho các dấu hiệu bệnh càng không rõ rang, khó khăn cho điều trị. 

Các bác sĩ truyền nhiễm cho biết, viêm màng não mủ ở trẻ em do nhiều tác nhân khác nhau gây ra, trong đó 3 tác nhân thường gặp nhất là: Haemophilus influenzae type b (Hib), Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitides. Ngoài ra còn một số tác nhân khác ít gặp hơn. Tại nước ta,  tác nhân gây viêm màng não mủ ở trẻ em phần lớn do Haemophilus influenzae type b. Các bệnh do Hib có thể lây truyền từ trẻ này sang trẻ khác qua các hạt nước bọt khi trẻ bị ho hoặc hắt hơi. Hib cũng có thể lây lan qua đồ chơi dùng chung hoặc các đồ vật mà trẻ thường cho vào miệng. Tất cả trẻ đều có thể bị nhiễm Hib, nhưng nguy cơ này gia tăng ở nhóm trẻ tại nhà trẻ hoặc trường mẫu giáo. Vì thế ngoài các biện pháp tăng cường vệ sinh cá nhân và môi trường sống, các bà mẹ cần tiếp cận với biện pháp phòng bệnh hiệu quả bằng vaccin, đặc biệt viêm màng não mủ do Hib là căn bệnh được phòng ngừa bằng vaccin rất hữu hiệu. Nên bắt đầu cho trẻ tiêm phòng bệnh Hib 3 mũi: Lúc 2 tháng, 3 tháng, 4 tháng tuổi. Sau đó nhắc lại mũi thứ tư lúc trẻ 18-24 tháng tuổi.

(ST)