Viêm ruột thừa cấp chuẩn đoán và điều trị

Viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cấp cứu ngoại khoa bụng thường gặp. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nam cũng như nữ. Bệnh cảnh lâm sàng của VRTC đa dạng phong phú, biến chứng không lường trước được. Mổ càng muộn biến chứng càng nhiều và tỷ lệ tử vong càng cao.

I. Bệnh sinh

1.1. Thuyết nhiễm khuẩn.

Có ứ trệ trong lòng RT và manh tràng.
Có ứ đọng và viêm niêm mạc và VRT

1.2. Thuyết PX thần kinh.

Có kích thích vùng quanh manh tràng.
Co mao mạch thiếu máu tổ chức thành RT.
Thiếu máu kéo dài và hoại tử tế bào niêm mạc và Vi khẩn xâm nhập gây VRT.

II. Phân loại VRT

Co nhiều cách phân loại, chúng tôi đề cập một số cách sau:

2.1. Theo mức độ tổn thương:

2.1.1. Thể xung huyết (xuất tiết)
Khi mổ ổ bụng thấy:
- Ổ bụng có ít dịch hơi đục.
- Ruột thừa mất đi vẻ trăng ngà
- Mạch máu tăng sinh.
- Lòng ruột thừa có dịch đục.
2.1.2. Thể viêm tấy:
- Ổ bụng có ít dịch đục.
- RT sưng to, có ít giả mạc bám quanh RT.
- Mạc nối lớn đến quây tụ quanh HCP.
- Mạch máu tăng sinh, giãn to.
2.1.3. Thể hoại tử
- Ổ bụng có nhiều dịch mủ.
- Mạc nối lớn đến HCP cũng bị viêm.
- RT sưng to, nhiều giả mạc bám, có ổ hoại tử làm cho RT bị thủng.
2.1.4. Thể hoại thư
- Hiếm gặp, do vk kị khí gây: RT thối rữa, ngả màu vàng úa.

2.2. Theo vị trí ruột thừa.

- VRT vị trí thông thường.
- VRT sau manh tràng.
- VRT ở hố chậu bé.
- VRT ở giãn các quai ruột.
- VRT dưới gan.
- VRT ở hố chậu trái.

III. Triệu chứng.

3.1. Cơ năng
- Đau bụng hố chậu phải, đau thường bắt đầu xuất hiện ở HCP, cũng có trường hợp bắt đầu đau ở thượng vị, quanh rốn sau đó mới khu trú ở HC phải.
Đau âm ỉ, đau liên tục và tăng dần. Ít khi đau thành cơn, nếu có giữa các cơn vẫn đau.
- Nôn và buồn nôn, triệu chứng này có trường hợp có hoặc không.
- Bí trung đại tiện.

3.2. Thực thể.
- Sốt, thông thường không sốt cao, nếu số cao 39-40^o chú ý có biến chứng.
- Phản ứng cơ vùng hố chậu phải: triệu chứng có giá tri, phải thăm khám theo dõi nhiều lần, so sánh hai bên. Chú ý ở những bệnh nhân già, béo, chửa đẻ nhiều lần dấu hiệu này yếu ớt.
- Điểm đau khu trú:
+ Điểm Mac-Burney.
+ Điếm Clado.
+ Điếm Lanz.

* Một số dấu hiệu:

- Schotkin-Blumberg (+).
- Rowsing (+) (dồn hơi từ đại tràng trái và đau HCP).
- Sitkovski (+) (nằm nghiêng bên trái, gây đau HCP).
- Obrasov (+) gặp trong viêm RT sau manh tràng.

3.3. Cận LS:

3.3.1. Xét nghiệm.
Bạch cầu trong máu tăng, nhất là BC đa nhân trung tính, công thức bạch cầu chuyển trái. Thời kì đầu BC tăng vừa phải, khi có biến chứng tăng cao.

Hình ảnh ruôt thừa viêm qua ống kính nội soi.

3.3.2. Siêu âm.

Hình ảnh viêm ruột thừa.

IV. Tiến triển và biến chứng.

Nếu VRT cấp không được mổ sẽ dẫn tới:

- Viêm phúc mạc toàn bộ:

Do RT vỡ chảy vào ổ bụng. Lâm sàng thể hiện: Hội chứng nhiễm trùng, bn đau khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, chướng bụng do liệt ruột, phản ứng cả khắp ổ bụng.

- Áp xe ruột thừa:

Ruột thừa bị vỡ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao bọc xung quanh làm hàng rào khu trú vùng viêm không lan ra ổ bụng.
Lâm sàng thể hiện bn vẫn đau HCP và sốt cao, sờ HCP có một khối không di động mặt nhẵn ấn căng đau. Xét nghiệm BC tăng cao.
Áp xe ruột thừa có thể vỡ vào ổ bụng hoặc vỡ ra ngoài gây rò.

- Đám quánh ruột thừa:

Do sức đề kháng tốt, viêm ít sự kết dính của quai ruột và mạc treo tốt.
Lâm sàng thể hiện: Đau và sốt giảm, HCP có khối chắc, không di động ấn đau ít. XN BC gảm dần trở lại bình thường. Đám quánh cũng có thể tiến triển theo hai hướng hoặc tan dần hoặc tạo áp xe ruột thừa.

V. Chẩn đoán.

Các yếu tố rất có ý nghĩa để chẩn đoán đó là:
+ Bệnh nhân có đau HCP.
+ Phản ứng cơ HCP.
+ Điểm đau khu trú, thường là điểm Mac-Burney (+).
+ Có hội chứng nhiễm khuẩn (lâm sàng và xét nghiệm).
+ Siêu âm.

Những trường hợp điển hình chẩn đoán dễ, khi không điển hình cần:
Khám kỹ phất hiện thêm các triệu chứng kín đáo.
Khám nhiều lần so sánh quá trình tiến triển.
Theo dõi sát.

5.2. Phân biệt:

- Cơn đau quặn thận phải:

+ Đau bụng lan xuống bẹn, sinh dục.
+ Có rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt.
+ Nước tiểu có hồng cầu và bạch cầu.
+ Siêu âm, XQ có hình ảnh sỏi.

- Viêm phần phụ ở nữ:

+ Thường đau cả hai hố chậu.
+ Có khí hư.
- Nang buồng trứng xoắn bên phải:
+ Đau đột ngột, dữ dội.
+ Khám thấy khối u rất đau.

- Chửa ngoài dạ con bên phải vỡ:

+ Chậm kinh, có biểu hiện thai nghén.
+ Có biểu hiện chảy máu trong.
Thăm âm đạo: Cùng đồ Douglas phồng, đau, có máu theo tay.

- Lồng ruột hồi manh tràng:

+ Đau từng cơn HCP hoặc cao hơn.
+ Rối loạn đại tiện, phân có thể có máu.
Cơ bụng vẫn mềm, hố chậu rỗng và nhiều khi thấy búi lồng.

VI. Điều trị.

6.1. Viêm ruột thừa chưa có biến chứng.

Mổ bụng theo đường Mac-Burney.
Cắt bỏ ruột thừa.
Lau sạch và đóng ổ bụng theo từng lớp.
Có thể đặt dẫn lưu hay không tùy theo tình trạng ổ bụng.

6.2. Viêm phúc mạc toàn bộ.
Mổ bụng theo đường trắng giữa trên dưới rốn hoặc đường trắng bên phải.
Cắt bỏ RT hoại tử.
Lau rửa ổ bụng sạch.
Dẫn lưu Douglas và hố chậu phải.
Đóng bụng một lớp, để hở da.

6.3. Áp xe ruột thừa.
- Mổ cấp cứu có trì hoạn, rạch da theo đường Roux.
- Chọc dò mủ, rạch tháo áp xe, dẫn lưu ổ mủ.
- Không tìm cách cắt ruột thừa, không làm ổ mủ thông với ổ bụng.

6.4. Đám quánh ruột thừa.

Điều trị kháng sinh, khi đám quánh tan, mổ cắt ruột thừa.